肺栓塞指南.2021完整版.ppt

肺栓塞指南

肺栓塞相关名词肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞存在高致残率、高致死率、高误诊率，且临床谱很广，从没有或极轻微的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出现。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。肺梗死(pulmonaryinfarction,Pl):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。

肺栓塞相关名词深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。

流行病学?静脉血栓栓塞症(VTE)年发病率为100-200/10万人?我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。?急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。

肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全心室间隔左移—→左心室顺应性—→左心室前负荷每搏量心排血量低血压/低灌注肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学右室壁张力右心室缺血冠状血流

肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg,右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。

肺栓塞的诊断临床可能性评估(Wells评分、Geneva评分)再进行初始危险分层逐级选择检查手段以明确诊断

Wells原始版简化版既往PE或DVT病史.5心率≥100bpm.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE3临床概率三分类法(简化版不推荐三分类法)低0-1中2-6高≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2肺栓塞的诊断1.临床可能性评估Wells评分

Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史11咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁1临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能肺栓塞的诊断Geneva评分

疑诊急性PE休克或低血压a?是否肺栓塞的诊断2.初始危险分层排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上非高危b高危b

3.逐级选择检查手段伴休克或低血压的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷CT肺血管造影阴性寻找其他引起血液动力学不稳定的原因没有其他检查手段或患者不稳定寻找其他引起血液动力学不稳定的原因肺栓塞的诊断阳性PE特异性治疗直接再灌注可行CT肺血管造影或患者稳定否是

肺栓塞的诊断3.逐级选择检查手段不伴休克或低血压的可疑PE评估PE的可能性(临床判断或预测评分)临床概率为低/中或PE可能性小D二聚体阴性阳性CT肺动脉造影临床概率为高或PE可能CT肺动脉造影阴性排除不治疗或进一步检查阴性排除不治疗阳性确诊治疗阳性确诊治疗

指南推荐的高危PE的诊断策略PE确诊中危进一步危险分层双阳性右心室形态与功能生物标志物处理策略临床疑诊PE是否休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略PE确诊评估临床风险PESI或sPESI高危中高危中低危低危PESI分级