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护理病例讨论记录(仅供参考)
日期:20xx年12月20日时间16:00
地点:ICU护理站
主持人:范**护士长
主题:疑难病例□危重病例□重大手术病例□
主讲人:孟**
记录人:李**
参加人员:主管护师:
护师:
护士:
内容记录:
主持人发言:今天进行疑难病例讨论的目的有三方面:1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论,看看我们采取的护理措施是否到位?3.解决护理问题。
二、责任护士汇报病史:
简要病史:
一般资料:床号:4床患者姓名:栾**性别:男年龄:88住院号:337097
入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血?
简要病例汇报:患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。
2.查体:T:37.2度P:128次/分BP:178/110mmHgR25次/分spo296%,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分。气管切开,套管接面罩吸氧5升/分,吸痰是黄色粘痰,听诊肺部双肺呼吸音对称,无痰鸣音。心律128次/分,律齐,给予静脉留置针穿刺,输液顺利,足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食,腹软,肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿,尿色黄,尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级,双下肢肌力1级。颈软,无抵抗。
3、既往史:无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史
4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑梗塞、脑萎缩,陈旧性肺结核,双下5肺炎症。
患者实验室检查值与正常值对比表
项目对比值
来时检查值
病程中
现在检查值
正常值
血钾
3.6mmol/l
3.2mmol/l
4.0mmol/l
3.5-5.5mmol/l
血钠
135mmol/l
132mmol/l
135mmol/l
135-145mmol/l
白细胞
23*10*9
13.6*10*9
10.10*10*9
3.69-9.16*10*9
白蛋白
23g/l
17g/l
22g/l
35-55g/l
总蛋白
52g/l
45g/l
53g/l
60-82g/l
5、入院后主要医嘱:入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气吸入5升\分(鼻导管)禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
患者5/10入ICU,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管,吸痰,吸出大量黄色粘痰,吸氧,血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱(低钾、低钠)给予补钾,补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象,考虑患者卧床时间较长,胃肠蠕动功能、消化功能差,给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白:49白蛋白:22.2提示低蛋白血症,告知家属加强营养给予:22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分,气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。
护理诊断、护理目标与护理措施、评价
1.护理诊断:肺部感染:与患者无力咳痰,清理呼吸道无效有关
护理目标:患者不发生肺部感染。
护理措施:1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。
2.按医嘱给予消炎、化痰,同时做好相应的护理。
3.保持空气新鲜,每日室内通风1-2次,每日消毒机消毒3次。
4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔,给予雾化吸入定时翻身扣背。
评价:患者痰液较多,肺部感染未改善。(未处理)
2.护理诊断:尿路感染:与长期放置尿管有关
护理目标:不发生尿路感染。
护理措施:(1)做好尿道口护理,每日碘伏面球擦拭尿道口2次。
(2)保持会阴部清洁、干燥。
(3)做好引流管护理,定时更换引流袋,注意无菌操作。
评价:尿色黄,尿管中可见白色絮状物,有尿路感染。(未处理)
3.护理诊断:营养失调:低于机体需要量。
护理目标:营养失衡
护理措施:(1)提供营养丰富,高蛋白,高维生素,易消化,无刺激的流质鼻饲饮食。
(2)定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。
(3)必要时遵医嘱静脉补充能量及
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