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院感自查自纠报告及整改措施

院感自查自纠报告及整改措施

院感组根据医院部署要求，于6月17日——6月20日就医

院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的

工作总结汇报如下：

一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长

负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医

院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有

一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、

护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管

理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评

氛围，使院感管理工作运转良好。

2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、

流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件

盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。

3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规

范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知

晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、

重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、

感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措

施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方

案6个。

4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调

的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有

关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的

改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门

手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干

手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。

5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产

房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、

外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、

设施及工作流程符合医院感染管理要求。

6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管

理。

7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生

儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性

监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有

效控制作用。

8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了

医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚

踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及

记录方法。

9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、

医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验

科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练

脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制

意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状

况及重要病原体的检出、分布情况，5月13日进行了现患率调查，

调查结果显示与我院日常监测相似。

二、本次检查的内容

1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点

环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗

废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A

款3个，B款11个，C款11个。

2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术

室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、

透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科

病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全

院各临床科室进行了现场指点。

3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，

涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六

步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的

控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进

行了个案追踪。

本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完

善，C款可以一次性达标。这也充分体现了