门急诊病历书写示范.ppt

关于门急诊病历书写示范体检：Ｔ38.6℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性．处理：血常规：WBC12.0×109/LN70%L30%１.生理盐水100ml+氨氯青霉素钠0.6/静点，即刻２.10%葡萄糖100ml+先锋Ｖ针1.0/静点，即刻３.10%葡萄糖100ml+地塞米松针2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻４．伤风止咳糖浆100ml/3ml一日三次５．舒喘灵片2.4mg×5片／1/3片一日三次６．美林退热剂30ml/3ml肛温=38.5℃时服用７．症状加重时复诊．第2页,共27页，星期六，2024年，5月初步诊断：１.哮喘性支气管炎２.急性支气管炎？３.佝偻病Ⅱ（活动期）医师签名复诊记录：2003.10.6经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡眠差，仍有不规则发热37.8~38℃哺乳仍差．大便今日３次，黄色，稀糊便．体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性．处理：同10.5补液内容加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推，慢！即刻医师签名第3页,共27页，星期六，2024年，5月妇科门诊病历姓名***性别男年龄45岁门诊号******婚姻状况职业联系方式(电话或住址)过敏反应初诊记录2004年3月18日主诉发现“子宫增大”10年，经期延长、经量增多1年。第4页,共27页，星期六，2024年，5月现病史病人10年前体检时做B超发现“子宫增大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特殊处理。于1年前始出现经量增多伴血块，量多时可用30~40片卫生巾，经期由3天延长至5~6天，月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪及下腹部包块，于妇产医院就诊行B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊检查血常规：Hb67g/L，以“子宫肌瘤、中度贫血”收住院。第5页,共27页，星期六，2024年，5月既往史平素健康，月经15—330—2004、8、5。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一活女婴，1985年行最后1次人工流产。查体T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，贫血貌，睑结膜苍白，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部略膨隆，脐下3指处可触及一包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛，双下肢无水肿。余未查及异常。妇科情况外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥第6页,共27页，星期六，2024年，5月大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触及异常。初步诊断1子宫肌瘤2中度贫血处理收入妇产科住院治疗。医师签名第7页,共27页，星期六，2024年，5月急诊病历姓名:＊＊性别：男年龄：25岁门诊号：4039056急诊记录：2003.12.28.18:40急诊科主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时现病史：半小时前骑摩托车时