常见症状评估—水肿的临床表现及诊断评估（健康评估）.pptx

水肿

内容病因及发生机制临床表现护理评估要点相关护理诊断

学习目标123熟悉水肿的护理评估要点及诊断提示掌握水肿的概念、临床特点了解水肿的病因、发生机制

案例情景患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。情景分析:患者存在哪些护理诊断？

概述水肿是指人体组织间隙有过多的液体集聚使组织肿胀。根据分布范围，水肿可分为全身性与局部性。

概述当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿，常为凹陷性；液体集聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生在体腔内称为积液，如胸腔积液、腹腔积液等。通常意义的水肿不包括脑水肿、肺水肿等脏器的水肿。

概述在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体集聚。

概述影响这种平衡的主要因素有毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织间隙机械压（组织压）、组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。

病因与发生机制水肿发生的因素有钠水潴留，毛细血管滤过压升高，毛细血管通透性增高，血浆胶体渗透压降低，淋巴回流受阻。

病因与发生机制1.全身性水肿（1）心源性水肿多见于右心衰等发生机制：由于有效循环血量减少，肾血流量减少。继发性醛固酮增高引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液吸收减少所致。

病因与发生机制（2）肾源性水肿肾源性水肿肾病性水肿：长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管进入组织间隙。肾炎性水肿：球-管失衡（主要指肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常），肾小球滤过分数下降。

病因与发生机制（3）肝源性水肿见于肝硬化等。发生机制：门静脉高压、肝淋巴液生成过多及回流障碍、继发性醛固酮增多症等。

病因与发生机制（4）营养不良性与长期热量摄入不足，肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等所致的低蛋白血症。

病因与发生机制（5）其他1)粘液性水肿见于甲状腺功能减退症，体内黏蛋白分解代谢障碍，积聚在组织间隙中，组织间液蛋白含量增高；2)经前紧张综合征与性激素失调有关；3)特发性水肿与内分泌功能失调及直立体位的反应异常有关。4)药物性水肿与应用肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等，与钠水潴留有关。

病因与发生机制2.局限性水肿（1）局部炎症如丹毒、疖、痈等。（2）局部静脉、淋巴回流受阻如血栓性静脉炎、丝虫病等。丹毒疖丝虫病

临床表现（一）全身性水肿1.心源性水肿首发于身体下垂部位。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部明显；颜面一般无水肿。严重者可发生全身性水肿，甚至合并胸腔积液、腹腔积液和心包积液。

临床表现2.肾源性水肿首先出现在眼睑、颜面部等疏松组织，严重时蔓延到全身。肾病综合征病人水肿较明显，常伴胸腔积液和腹腔积液。

临床表现肾源性水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位身体低垂部位开始，向上蔓延至全身从眼睑、颜面开始，延至全身发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性较小软而移动性大伴随症状伴有心力衰竭体征，如心脏增大、肝大、静脉压高等其他肾脏病表现，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等

临床表现3.肝源性水肿发生缓慢，常以腹腔积液为突出表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。

临床表现4.营养不良性水肿水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位明显，立位时下肢明显。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。

临床表现5.特发性水肿水肿与体位有明显关系，主要在身体下垂部位，于直立时或劳累后出现，休息后减轻或消失。6.黏液性水肿非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢胫前较明显。黏液性水肿

临床表现（二）局限性水肿1.局部炎症如蜂窝织炎、丹毒、痈、疖、过敏等。2.局部静脉、淋巴回流受阻如血栓性静脉炎、上腔静脉梗阻综合征、丝虫病所致的橡皮肿等。丹毒橡皮肿

护理评估要点1.相关健康史有无与水肿发生相关的健康史，如有无心脏、肝脏、肾脏、内分泌和代谢性疾病病史或应用激素等药物史。2.水肿临床特点水肿的部位、程度、进度、缓解及加重因素3.饮食、饮水、钠摄入情况4.水肿对病人的影响有无影响运动型态，有无皮肤破损和继发感染，体重及尿量的变化。5.诊断、治疗和护理经过有无用利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应。

相关护理诊断/问题1.体液过多与右心衰、肾脏病所致钠水潴留有关。2.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关。3.活动