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医院科室DIP付费盈亏分析报告

DIP作为我国原创的医保支付方式，通过“以收定支、总额预算、

总量控制、按分值/点数分配、病种定额”的规则进行医保支付，各

级医疗机构不能再像以前的医疗费用划分“医保大蛋糕”，需要改用

分值或点数分蛋糕。

在这种支付方式下，各医院如何聚焦DIP支付管理，根据院内结

算数据做盈亏分析，让医院拿到该拿的钱？今天我们就从几个维度一

起来看。

一、什么影响了DIP支付的盈亏？

在分析这个问题之前，我们需要搞清楚DIP的分组和结算流程。

DIP付费根据病案首页中的主诊断编码和手术操作编码进行分组，

并得到对应分值，定点医疗机构最终年度清算分值=年度实际发生病

例病种分值总数*医院权重系数。

次年根据医保基金量确定每分值的金额，由此每家医院可得出年

度医保实际支付总医疗费用，继而与医院年度实际发生总医疗费用进

行对比得出盈亏结果：实际支付总费用实际发生总费用，则为盈利；

反之，则为亏损。

在这个流程中，我们可以看到影响结算的两个关键要素。

第一，病案首页填写及编码。一般来说，DIP病组分为核心病种

和综合病种。核心病种是指病例数在15例以上，其分值一般正常支

付；综合病种一般病例数在15例以下，其分值一般会打折支付。

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一旦诊断/操作或其编码填写错误，则会直接影响入组结果，或

者分入综合病种，我们通过一个具体案例来看。

在这个病例中，患者入院后完善相关检查，复查颅脑CT：右侧

颞叶脑挫伤/血肿。左项部头皮软组织肿胀。可疑蛛网膜下腔出血，

建议随诊复查。予营养神经，密切观察患者神志瞳孔，经治疗后复查

颅脑CT，颅内出血大部分吸收，现疾情稳定，予办理出院。

我们看到，原病案中主诊为颅内损伤，其分值仅为28.01，次要

诊断中，右颞叶脑挫伤分值为61.83，建议将其调整为主诊。

经过海量病案数据分析，我们发现病案首页入组错误类型主要有

以下几种，医保/病案/临床在做培训时候，可重点关注。

第二，权重系数。权重系数主要通过影响年终清算分值进而影响

医保结算总额，权重系数的设置主要是为了合理体现不同等级医疗机

构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本。

例如在广州，权重系数由基础权重系数和加成权重系数构成。其

中，加成权重系数包括CMI加成系数、老年患者比例加成系数、分级

管理等级评定加成系数、“登峰计划”加成系数、重点专科加成系数。

在这个层面，医院要通过改变科室病种收治结构，提高医疗技术

水平，发展重点专科来提高加成权重系数。

改变科室病种收治结构的前提是了解产能、效率、安全、CMI等

指标情况，让医院管理者对科室/病种未来资源分配情况一目了然。

二、如何定位分析DIP盈亏问题？

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DIP付费下，医院出院病例多，如何快速定位亏损的科室、医疗

组、病种，成为了摆在大家面前的实际问题。这里提供一个分析思路。

从宏观来说，根据“二八法则”，重点关注收治人次占比高、亏

损金额排名靠前的科室和病组。

首先，分析偏差病例是否存在填写问题，例如是否存在费用明细

中有手术费但病案中未填写手术、主要诊断与手术不匹配的问题。

其次，在保证病案质量无误的前提下，从病组次均费用、平均住