压疮诊疗及护理.pptVIP

.*压疮预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下:.*1.体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。.*体位变化一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时,必要时每30分钟翻身一次,翻身动作轻柔,不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单,要及时更换清洗,保持皮肤清洁干燥,及时更换汗湿内衣,对皮肤易出汗的部位,如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕,减少压力过于集中。.*压疮的诊疗及护理规范.*目录定义压疮伤口的测量和评估压疮的预防及护理措施.*一、定义:压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007NPUAP压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。.*二、好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。.*好发部位.*三、高危患者:1.神经系统疾病病人:自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人:70岁。3.肥胖者:加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者:受压处缺乏保护。5.水肿病人:降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人:处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人:翻身活动受限。8.大小便失禁病人:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人:排汗过多。10.使用镇静剂的病人:自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。.*四、压疮的评估1.压疮危险因素评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力感知能力:对压力所致不适的反应能力.*Braden评分Braden评分总分23分评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。.*评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》,采取预防压疮的措施,记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。评分≤12分,于床尾悬挂“预防压疮”标示,同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施,观察记录皮肤受压情况。.*压疮伤口的评估和测量.*一．伤口的大小及深度1.表面的测量:测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示:.*2.深度的测量:把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。.*二.伤口渗出液1.量的评估干燥:伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润:第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿:敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和:第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏:全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方.*2.渗液颜色淡黄的:表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液:炎症或感染脓性:有白细胞或感染绿色:绿脓杆菌感染粉红或红色:出血或毛细血管损伤.*3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织.*三．伤口基底颜色的评估:常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。1.肉芽:牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉:松散，呈黄色，失去活力3.坏死:棕色或黑色，失去活