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胃穿孔住院病历模板

XXX第五附属（珠海）医院

住院病历

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址：

婚姻：供史者(注明与患者关系)：

出生地：入院日期：

民族：记录日期：

主诉：突发上腹疼痛**小时

现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为

刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，

进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏

寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血

尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无任何缓

解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、

膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎：消化

道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。

大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否

认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝

炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，

否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出身及擅长原籍，否认有疫水、疫区打仗史，无

抽烟、饮酒史，否认冶游史及性病史。

婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭干系

辑睦。

家族史：否认家族病史及遗传病史。

体魄检查

T:36.5℃P:85次/分R：25次/分BP：

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全

身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表

淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对

光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异

常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充

血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双

侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未

闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，

心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心

包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中

下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射

存在，病理反射未引出。

外科情况

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全

腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋

下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，

挪动性浊音阴性，肠鸣音消失。

辅助检查

我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈卑鄙离气体，考

虑胃肠道穿孔大概

初步诊断：腹痛查因：

1、急性弥漫性腹膜炎

2、上消化道穿孔：胃十

二指肠溃疡并穿孔？

医师签名：

X年X月X日

最后诊断：

首次病程记录

X年-X月-X日13:40

患者***，男，**岁，因“突发上腹疼痛**小时入院。

一.病例特点：

1.患者**急性起病，既往有胃病史3年

2.患者于**小时前无明明诱因出现上腹部疼痛，为刀割样

痛，入手下手为上腹部疼痛，后涉及全腹，疼痛向背部放射，

进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无吐逆，无畏

寒、发热、寒噤，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血

尿，无排黑便及黏液血便。当时未予任何诊治，病症无任何缓

解，患者为进一步医治来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、

膈卑鄙离气体，考虑胃肠道穿孔大概。急诊拟“腹膜炎：消化

道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、就寝欠佳，胃纳差。

大、小便正常，体重无明明变化。

4.辅助检查：我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈卑

鄙离气体，考虑胃肠道穿孔大概

二.诊断及鉴别诊断

1.诊断：腹痛查因：1、急性充满性腹膜炎2、上消化道穿

孔：胃十二指肠溃疡并穿孔？

2诊断依据：患者**急性起病，既往有胃病史3年，突发

上腹疼痛**小时入院查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，

以上腹部剑突下为甚，肠鸣音消失。我院腹平片（200*－*－

**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能

3．鉴别诊断：