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医院复印病历委托书〔共6篇〕
第1篇：医院复印病历委托书
委托书
本人特委托前往办理本人病历复印手续，作为用。
住院号：；住院次数：第次；出院科别：；出院日期：
年月日复印份数：份
委托人签名：
第2篇：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
现全权委托〔系我的〕前来贵院复印本人住院期间的病
历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本
人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：
年月日
第3篇：病历复印委托书
复印病历受权委托书
医院：
本人〔身份证号码〕于年月日——
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年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事
宜，本人因无法到你院直接办理，特受权委托我的
〔姓名
身份证号码〕全权负责办理此事，如有虚假，本人承当
相应法律责任。特此受权委托。
患者签字：〔手印〕
受托人签字〔手印〕
年月日
复印病历受权委托书
医院：
本人〔身份证号码〕于年月日——
年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事
宜，本人因无法到你院直接办理，特受权委托我的
〔姓名
身份证号码〕全权负责办理此事，如有虚假，本人承当
相应法律责任。特此受权委托。
患者签字：〔手印〕
受托人签字〔手印〕
年月日
第4篇：复印病历受权委托书
复印病历受权委托书
第2页共6页
【范文一：复印病历受权委托书】
委托人〔患者本人〕：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联络：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□
朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人
郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代
表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。
患者签名：____________〔手印〕
____________年______月______日
受托人签名：____________〔手印〕
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____________年______月______日
【范文二：复印病历受权委托书】
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自〔____________年______月______日至
____________年______月______日〕在北仑区人民医院科住院
治疗的病历。
复印用处：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用
处□其他：
本项委托受权的有限期为：自签署日至____________年
______月______日。
委托人签署该受权书真实有效，如
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