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家庭医生服务团队工作制度

一、总则

第一条为了提高我国基本医疗卫生服务水平，满

足人民群众日益增长的健康需求，依据《中华人民共和

国医疗卫生法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条家庭医生服务团队（以下简称服务团队）

由临床医生、护士、预防保健人员等组成，负责为签约

居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。

第三条服务团队应遵循以人为本、服务至上、规

范操作、持续改进的原则，确保服务质量，提高群众满

意度。

第四条服务团队工作应遵循区域划分、人口覆盖、

功能配套、责任到人的原则，实现签约居民健康管理的

全覆盖。

第五条服务团队应严格执行国家及地方卫生健康

政策，确保基本医疗和公共卫生服务有效衔接，形成服

务闭环。

二、组织架构与职责分工

第六条服务团队实行队长负责制，队长全面负责

团队管理工作，确保服务团队高效运行。

第七条服务团队队长职责：

（一）负责组建团队，合理分工，确保团队成员职

责明确；

（二）制定团队年度工作计划，组织实施，监督追

踪效果；

（三）制定团队年度学习计划，定期组织培训与交

流；

（四）收集居民反馈意见，持续改进服务质量；

（五）对服务过程进行质控，防范医疗风险发生；

（六）加强团队文化建设，打造特色服务团队；

（七）协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟

通联络；

（八）负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖

励分配。

第八条家庭医生职责：

（一）掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、

经济情况，制定个性化健康管理方案；

（二）为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电

话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导；

（三）诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，

开展诊间随访和健康管理；

（四）根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、

转诊服务；

（五）按约定为有需求的特殊人群提供上门服务；

（六）组织并指导本团队开展护理、康复、健康教

育等服务。

三、服务内容与流程

第九条服务内容包括：

（一）基本医疗服务：常见病、多发病的诊疗、转

诊、会诊等；

（二）公共卫生服务：健康档案管理、预防接种、

慢性病管理、健康教育等；

（三）健康管理服务：个性化健康管理方案制定、

健康咨询、体检服务等。

第十条服务流程：

（一）签约：居民与服务团队签订服务协议，明确

服务内容、范围、期限等；

（二）首诊：居民首次就诊时，家庭医生负责评估

健康状况，制定初步健康管理方案；

（三）随访：家庭医生定期对签约居民进行随访，

了解健康状况，调整健康管理方案；

（四）转诊：根据居民病情需要，家庭医生提供转

诊服务，确保患者得到适宜治疗；

（五）会诊：服务团队内部或与其他团队进行病情

交流，共同制定治疗方案；

（六）健康管理：家庭医生根据居民健康状况，提

供健康教育、生活方式干预等服务。

四、服务团队建设与培训

第十一条服务团队建设应注重人才引进、培养和

激励，提高团队整体素质和服务能力。

第十二条服务团队应定期组织培训，学习新知识、

新技术，提高医疗服务水平。

第十三条服务团队应加强内部沟通与协作，形成

合力，提高服务效率。

五、质量控制与监督

第十四条服务团队应建立服务质量控制体系，对

服务过程进行全程监控，确保服务质量。

第十五条服务团队应定期对服务质量进行评估，

发现问题及时整改，不断提高服务水平。

第十六条卫生健康部门应加强对服务团队的监督

与管理，确保服务团队规范运行。

六、考核与激励

第十七条服务团队应实行绩效考核，考核内容包

括管理户数、管理质量、居民满意度等。

第十八条服务团队考核结果与绩效奖励挂钩，激

励团队成员积极投身服务工作。

七、信息化建设

第十九条服务团队应充分利用信息化手段，提高

服务效率，实现签约居民信息共享。

第二十条服务团队应建立健全居民健康档案，实

现