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疾病名：腹主动脉动脉瘤破裂

英文名：Abdominalaorticaneurysm,ruptured缩写：

别名：破裂性腹主动脉瘤；rupturedabdominalaneurysm疾病代码：

ICD：I71.3

概述：腹主动脉瘤择期手术的死亡率虽已降至5%或以下，但腹主动脉瘤破裂则是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血休克而死亡。手术死亡率高达31%～70%，是腹主动脉瘤患者的主要死因。早期诊断、紧急手术控制出血至关重要。

流行病学：目前没有相关内容描述。

病因：腹主动脉瘤破裂是腹主动脉壁弹力蛋白衰竭、压力负荷转嫁至胶原后，使胶原成为主要抗张力成分，在各种因素继续作用下最终导致胶原蛋白衰竭的必然结果。在腹主动脉瘤破裂的危险因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、舒张压和慢性阻塞性肺疾患(COPD)等。瘤体直径被认为是决定性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年破裂率为6.6%，直径达7cm时为19%；有人报道最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年破裂率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大，是手术绝对适应证。瘤体扩张速度根据CT和B超追踪观察提示横径在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，如果腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手术。舒张压升高使瘤壁所受压力增大。COPD的存在使胶原酶和白细胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁的破坏而破裂。此外，发现瘤体通常呈椭圆形，侧方扩张速度较快，且临床上也多见腹主动脉瘤侧壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外血栓形成、动脉硬化斑块及来自椎体的压力等因素亦决定瘤壁所受的压力分布，局部压力集中易致腹主动脉瘤破裂。血栓减少了腹主动脉瘤的内腔，也减少了动脉瘤壁所受的最大压力(Laplace定律)，表明血栓有一定保护意义。手术证实腹主动脉瘤破裂常发生于腹膜外脊柱附近，与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。此外，动脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均，是小腹主动脉瘤破

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裂不可忽视的因素。

发病机制：根据出血部位、扩展范围、全身状态等情况，Szilagyi将破裂性腹主动脉瘤分为3种情形(图1)：

1.开放型腹主动脉瘤破入腹腔中，迅速出现休克者(图1A)。

2.限制型腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血肿，造成暂时填塞状

态者(图1B)。

3.封闭型腹主动脉瘤破裂孔较小，出血被后腹膜组织或形成的纤维组织被膜局限、封闭者(图1C)。

据统计只有约20%以下的病人破入腹腔内，大量出血而迅速死亡；约80%病人破入腹膜后腔且多见于左侧。此外，尚有腹主动脉瘤破入邻近静脉或肠管内形成具有特殊表现的主动脉腔静脉瘘等或腹主动脉肠瘘等，较为少见。

临床表现：腹主动脉瘤破裂临床表现笃重而复杂，对于短期内有明显大出血者，可存在“三联征”，即：剧烈腹痛或腰背部疼痛、低血压甚至休克及腹部搏动性肿块。约80%～90%的腹主动脉瘤破裂时有突发的腹部剧痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向侧腹部或腹股沟部放散，多见于左侧。患者因大出血可使循环状态迅速恶化而呈休克状态，出现头晕、意识丧失、口渴、手足湿冷、尿量减少等，可有血压下降，脉搏细数，结膜苍白等表现，如破入腹膜后腔可因血肿的填塞作用，血压一度下降后可有恢复，因而需注意：少数病人初诊时可无休克表现。

患者可有恶心、呕吐、腹胀、呕血及便血，是腹主动脉瘤破入消化道内形成主动脉肠瘘的表现，通常先有少量出血(亦称先兆出血)继而大量呕血和(或)便血，病人迅速进入休克状态而死亡，中国医科大学附属第一医院即有2例腹

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主动脉瘤破入十二指肠，产生喷射性呕血。若大量新鲜血便，应考虑破入结肠的可能。

腹主动脉瘤破入下腔静脉内形成主动脉腔静脉瘘引起高搏出量心功能不全，出现心动过速、呼吸困难、下肢水肿、静脉淤血、曲张等表现。

此外，当腹膜后血肿累及髂腰肌时可有股神经痛；封闭型破裂压迫肝外胆道出现梗阻性黄疸；血肿向下扩展可在腹股沟处形成肿块，需与有痛性腹股沟疝相鉴别。

约70%的破裂性腹主动脉瘤病人可触及腹部搏动性肿块，多位于左侧，可有压痛，但不甚剧烈。若腹主动脉瘤瘤径不大、肥胖者或腹胀明显时则不能触及搏动性肿物。有人将突发的剧烈腹痛和(或)腰痛、血压降低或休克、腹部搏动性肿块作为破裂性腹主动脉瘤的三联征，但同时出现的只有50%左右。

70%病人可有腹部压痛，但肌紧张较轻，病人可有腹胀、腹部膨隆，是由于腹腔内出血或腹膜后血肿引起继发性麻痹