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中药方剂的证

用药如用兵，中医靠什么调兵遣将？

中医养生2022-01-2209:00

中药方剂讲究临证配伍，讲君臣佐使，如同战场上调兵遣将。学

习方剂是为了应用，更为重要的是，要学会组方规律，遇上复杂的证，

能够依证组方。

关于方剂学的学习心得，从临床角度看，最为实用的还是“重点

掌握方剂核心药物配伍规律”。

我们临证时多是依证遣方，依证遣药。学习一首方剂，关键是掌

握如何针对证进行遣药配伍的。将这种具有针对性的药物配伍规律抽

提出来，我称之为“药证配伍”。一首方剂中针对主证的就是核心药

证配伍。也就是前述的核心药物配伍规律。

我们将这样的“药证配伍”反复习练，烂熟于胸。临证之时必能

见证遣药，圆法活机，而不是生硬的照搬死方。这也就是中医常说的

——有是证用是药。

在学习方剂、或是一首经方时，我特别关注的就是：针对证，古

人是如何遣药配伍的?所以常常会将那些具有规律性的药证配伍记载下

来，日久略有所得。

证，是一个抽象的东西，经典中未有明确的诠释，《伤寒论》的

“随证治之”也非此意，后人(现代中医)也称病机。证的内涵极为丰富，

包涵病因、脏腑、阴阳气血津液、体质、转归……等。论治是围绕证展

开的，证是论治的基础，是无法逾越的。随着证的变化，论治也变得

复杂。若能掌握足够多的药证配伍，临证之时确可执简奴繁，不失临

证用药的方便法门。

从临证实用的角度，在学习一首方剂当中的药证配伍时，依据证

的内涵及方剂的组成原则，重点要关注以下五个方面。

一、针对病邪的药证配伍

麻黄汤：麻黄汤中臣桂枝，杏仁甘草四般施，发汗解表宣肺气，

伤寒表实无汗宜。

临证时，有一种证的发病因素非常明确，论治之时只需针对病邪

治疗，诸症即可迎刃而解，恰如釜底抽薪！

麻黄汤证，风寒束表。实际就是外感寒邪，束缚肌表而形成的一

系列临床外感症状。

祛除在表之寒邪就是针对病因，在选择药物时，就要考虑寒邪的

致病特性，非发汗开鬼门而不得解！所以选择峻汗的麻黄以祛寒邪。

以麻黄之力，一味即可尽祛在表之寒邪，考虑卫阳被遏致营阴郁滞而

周身疼痛，所以配伍桂枝即助麻黄发汗，又可通阳而解周身疼痛，一

箭双雕！

所以，麻、桂配伍就是针对风寒束表之证，就是祛除病因(在表之

寒邪)。这样的药证配伍，是经过2000年的实践检验，是经典的用药

规律。只需记住即可!但要理解(通过方剂学习)，临证就能达到见证用

药。

白虎汤：白虎膏知甘草粳，气分大热此方清，热渴汗出脉洪大，

加入人参气津生。

白虎汤证，阳明经气分热盛证。热邪充斥三焦，身现临床“四大

症”。病因明确，就是里热炽盛。

由于热邪内蟠，耗铄阴液较甚，切不可选用苦寒直折之品，更伤

阴液。又尚未腑实便结，不可攻下。

只有选择辛甘大寒的石膏既能清热又能养阴除烦，切合此证，唯

有此药!毕竟石膏是金石之品，超量应用有伤胃之弊，所以，方中配伍

了另一味甘寒之品知母，以助石膏清热生津之力，相须为用。最佳配

伍，仅此一对，谨记！

通过此方的学习，我们掌握了阳明经证需以生石膏知母相须来解

决。同样是发热，在表用汗法；在里即可用清法(白虎汤)又可用下法

(承气汤)等等，由此可知，辨证是关键，用药一定要切合病机！

五苓散：茯苓180g，泽泻300g，猪苓180g，肉桂120g，白

术(炒)180g

五苓散所治是水湿内停证。也称蓄水证。水湿作为一种致病因素

可采用芳化、苦燥、淡渗的治法。五苓散可以说是淡渗利湿的代表方，

是利尿的祖方(出自《伤寒论》)。

原方所治是太阳表邪未尽，内传太阳膀胱之腑，致膀胱气化不利

而成太阳经腑同病的蓄水证。所以，方中选了一味桂枝助膀胱蒸腾化

气，以杜绝水湿停蓄之源又有解表之微力。

学习此方，重点要关注的不是桂枝，而是针对水湿内停证仲景是

如何遣药配伍的?方中选用了泽泻、茯苓、猪苓、白术四味药。泽泻重

用(1两6铢)，甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿，就是利尿，方中为君

药。茯苓、猪苓甘淡渗湿，以助君药之力。白术健脾而运化水湿，是

水循常道，不致停蓄。

这四味药配伍要想发挥最佳的利尿作用，关键在于药物之间的比

例。即泽泻：茯苓：猪苓：白术=5：3：3:3。有人经实验研究证

实此比例利尿