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【实用】消化道出血-诊疗规范

消化道出血

【概述]】

上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、

十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最

常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、

急性胃粘膜病变和月中瘤等。非留体类抗炎药物引起胃出血已日见增

多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出

血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对

多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治

疗。

【临床表现】

1.上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不

能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕

血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红

或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需

紧急处理。

2.出血量的估计：出血量达60-100ml时，可出现柏油样黑便，出

血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过

500ml，可出现症状，中等量失血〔占全身血容量15%左右）约

700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢

冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的3%一5%)约

1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、

四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。

【诊断要点】

1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出

血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，

可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的

病史，有助于消化性溃瘍的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，

揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜

撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年

吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可

对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张

出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。

(1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断

中很有价值。

(2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备

血。

(3)电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发

现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越

好，2411内检查诊断率高于24以后内镜检查者，及早明确诊断

亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血

的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积

血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗

血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，

粘膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，

与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异,观察时要注意粘膜的完整性和

寻找出血灶。

选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮

助。在出血速度超过200ml/h或0.5ml/min以上时，可见血管造影剂

有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞

出血血管，以治疗出血。

其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做

小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。

【治疗】

1.一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大

时注意避免血块阻塞呼吸道。

2.补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和

全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征：①血红蛋白

〈70g/L：②收缩压低于90mmHg；③脉搏100次/min以上。对老

年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活

掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量

等，直到休克得到纠正。

3.饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3d，消化性溃疡病

患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半