医学教材胆道出血治疗(一).docx

胆道出血治疗(一)

【摘要】胆道出血(hemobilia)系因创伤、结石、感染、肿瘤、血管疾病或其他因素致使肝内、肝外血管与胆道、胆囊相通.血液经胆道入十二指肠。临床表现以周期性胆绞痛、上消化道出血、黄疸三大症状为其特点。

【关键词】胆道出血临床特点诊治

临床资料

1.一般资料：病人男15例，女11例。年龄19～72岁，其中以40～60岁多发，平均住院日为25天。

2.出血病因：肝脓肿14例，胆石症8例，胆道蛔虫症1例，肝血管瘤2例，肝外伤1例。

3.治疗转归：19例经手术治疗(肝脓肿出血14例，胆石症出血2例，肝血管瘤出血2例，肝外伤出血1例)。结果14例治愈，5例死于休克。非手术治疗7例，主要方法是中西医结合抗炎，止血对症，治愈4例，死亡3例。本组总治愈率为69%。

【临床表现】

1.病史特点胆道出血前常有肝、胆手术、肝穿刺、肝外伤病史或有胆石病、胆道蛔虫、肝肿瘤病史。

2.典型症状

(1)上腹或右上腹绞痛或胀痛，并向右肩背部放射。

(2)呕血及黑粪，常在上腹绞痛后出现呕血黑粪，或仅有黑粪；出血后疼痛暂时缓解。常常是周期性发作，每隔数日或l周左右重复发生。如带有“T”管或放置“U”管引流者，常可见鲜血经“T”管或“U”形管周围涌出。如已行胆肠内引流者，发生胆道大出血时，大量鲜血经吻合口直接进入肠道，常无典型的胆绞痛发生，如出血不能控制，常易发生出血性休克。

(3)黄疸出现，多数病人可出现全身皮肤及巩膜黄染及不同程度的低热，合并感染时则出现寒战、高热。

3.体征贫血貌，巩膜及全身皮肤黄染。右上腹不同程度的压痛或肌紧张，肝及胆囊肿大。有“T”管者可见大量鲜血经引流管或周围涌出，出血量大者可出现休克。

【辅助检查】

1.实验室检查血常规表现为红细胞及血红蛋白下降，白细胞计数升高，特别是合并感染时白细胞计数明显升高。血总胆红素及直接胆红素升高。

2.影像学检查

(1)B超检查可发现肝内、外胆管扩张，可发现胆囊及肝胆管结石，肝、胆的占位性病变。

(2)选择性肝动脉造影可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。

(3)纤维内镜检查内镜下发现血液自壶腹开口处流出，则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。

(4)其他检查如肝脏CT扫描、磁共振(MRI)及核素扫描，可适当选择应用。带有“T”管的病人，在出血停止期可行“T”管造影。未经手术的病例在出血停止期可行ERCP检查有助于寻找出原因。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断根据病史，临床表现及相关辅助检查，一般可诊断。

2.鉴别诊断本病应与溃疡病出血、食管静脉曲张破裂出血及胃癌出血等相鉴别。

【治疗】

1.非手术治疗包括输血、止血药物、抗休克及营养支持治疗，应用足量的广谱抗生素，同时作好手术前的准备。

非手术治疗的适应证：

(1)出血量不大或首次出血。

(2)出血前无梗阻性黄疸或化脓性胆管炎病史者。

(3)已行手术探查，经选择性动脉造影、“T”管造影，纤维内镜检查出血病灶仍不明显者。

(4)全身情况差不能耐受手术者。

2.选择性或超选择性肝动脉栓塞术选择性肝动脉造影及栓塞术是胆道大出血诊断及治疗的重要方法。胆道大出血经非手术治疗出血不能控制，即应考虑肝动脉造影，经肝动脉造影证实为肝动脉病变所致胆道出血者，可行选择性或超选择性肝动脉栓塞术。