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低血糖症

低血糖症定义临床表现生理及病理生理病因诊断与鉴别诊断治疗

定义由多种病因引起的血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L（50mg/dl），或全血葡萄糖＜2.5mmol/L为低血糖。

临床表现二神经低血糖症状1.头昏、精神不振、思维迟钝、视物不清、步态不稳；2.可伴有幻觉、躁动；3.严重者可有昏迷；4.反复、严重、持续低血糖发作可导致脑细胞不可逆转的病理改变如点状出血、脑水肿、坏死、软化等。

严重程度的决定因素程度；发生的速度和持续的时间；机体的反应性；年龄；慢性低血糖患者多有一定的适应能力，临床表现不太显著，以中枢神经功能障碍为主。

几个概念低血糖反应低血糖症未察觉低血糖症

生理及病理生理

二低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(?1)肌肉血管舒张(?2)皮肤及内脏血管收缩(?1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏

一空腹（吸收后）低血糖症内源性胰岛素分泌过多：胰岛素瘤、胰岛增生胰岛素自身免疫综合症；胰岛素促泌剂如磺脲类、苯甲酸衍生物异位胰岛素分泌

二餐后（反应性）低血糖糖类代谢酶先天性缺乏：遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症特发性反应性低血糖滋养性低血糖（包括侵倒综合症）肠外营养治疗功能性低血糖（情绪激动、饥饿、不安）2型糖尿病早期反应性低血糖

诊断及鉴别诊断

一确定低血糖依据Wipple三联征：低血糖症状发作时血糖低于2.8mmol／L供糖后症状迅速缓解必要时采用48-72小时禁食试验

二评价低血糖的实验室检查血浆胰岛素测定：应同时测定血糖、胰岛素及C-肽水平1.低血糖时血浆胰岛素大于36pmol／L，应考虑胰岛素介导的低血糖症2.胰岛素释放指数：血浆胰岛素(mU／L)与同一血标本测定的血糖值(mg／d1)之比。正常人该比值0．3，多数胰岛素瘤患者0．4，甚至1．O以上；血糖不低时此值0．3无临床意义。

二评价低血糖的实验室检查血浆胰岛素原和C肽测定：血糖3.0mmol／L，C肽300pmol／L，胰岛素原20pmol／L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20％，可达30％～90％，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。延长(5小时）OGTT试验：鉴别2型糖尿病早期反应性低血糖

治疗

病因治疗空腹低血糖者多为器质性病变，应积极寻找致病病因，进行针对病因治疗；药物引起者停药或合理用药；胰岛素瘤者手术切除；预后大多良好。

附常见的低血糖症胰岛素瘤：是器质性低血糖症中最常见原因。1.其中胰岛口细胞腺瘤约占84％(90％为单腺瘤，10％为多腺瘤)，其次为腺癌，弥漫性胰岛J3细胞增生少见。肿瘤多位于胰腺内，胰头、胰体、胰尾分布几率基本相等；异位者极少见，CT、MRI选择性胰血管造影和超声内镜有助于肿瘤的定位，最好通过术中超声和用手探摸来定位。2.手术切除肿瘤是本病的根治手段。3.不能手术或手术未成功者可考虑用二氮嗪4.无法手术切除的胰岛B癌或癌术后的辅助治疗，可应用链脲佐菌素(streptozotocin)或其类似物吡葡亚硝脲(chlorOZOtocin)。

反应性低血糖症为餐后早期(2～3小时)和后期(3～5小时)低血糖症，也称为食饵性低血糖症。胃切除后食饵性低血糖症：因迷走神经功能亢进，促使胃肠激素刺激胰岛J3细胞分泌过多的胰岛素，从而导致急性低血糖症。防治该类低血糖常采取减少富含糖类的食物、增加富含脂肪和蛋白质的食物，甚至服用抗胆碱药。

反应性低血糖症功能性食饵性低血糖症：患者并无手术史，常有疲乏、焦虑、紧张、易激动、软弱、易饥饿、颤抖，与多动强迫行为有关。胰岛增生伴低血糖症：患者并无胰岛素使用史，也无Kir6．2和sURl突变，无遗传家族史，胰部分切除可能有效。进餐后期低血糖症：多见于肥胖合并糖尿病者。拜糖平可缓解其发生。

药源性低血糖症胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促胰岛素分泌剂的应用糖尿病患者应用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗时，应注意合并其他用药时的相互作用，许多药物如喷他眯、水杨酸类、对乙酰氨基酚、磺胺甲嗯唑、三环类抗抑郁药、．ACEI等可增强降糖作用，有诱发低血糖的危险。