进入受限空间作业票.pdfVIP

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进入受限空间作业票

企业名称:____________________

1/4

填写说明

一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设

备作业安全规程》(HG23012-1999)的规定。

二、进入受限作业票一式四份,一份交安全部们存档,一

份交施工作业负责人,一份交监护人,一份交施工部位负责

人。

三、记录应及时,字迹应工整,内容应真实。

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进入受限空间作业票

编号:

装置名设备名

称称

原有介危险因

质素

施工单施工内

位容

施工人

姓名

监护人填写人

作业时

年月日时分至年月日时分

采样时检测时氧气含可燃气体含有毒气体含

采样分分析工签名

间间量量量

相关作业票编

主要安全措施确认人

1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。

2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清

单,并落实拆盲板责任人。

3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。

4、设备打开通风口孔自然通风,温度适宜人员作业。必要时采用

强制通风或佩戴隔离式防毒面具,但设备内缺氧时,严禁用通氧的

方法补氧。

5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌,设专人

监护。

6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒

有害气体含量。

7、检查受限空间内部是否具备作业条件,清罐时应用防爆工具。

8、指出受限空间内存在的其他危害因素,如内部附件、集渣坑

等。

3/4

9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素,如内部附

件、集渣坑等。

10、检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物。

11、作业监护措施:消防器材()、救生绳()、气防装备

()。

12、其他补充安全措施:

危害识别:

施工单位负责人意安全部门负责人意车间负责人意见:厂领导审批意见:

见:见:

签名:签名:

签名:签名:

完工验收时间年月日时分验收人签名:验收人签名:

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