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进入受限空间作业票
企业名称：____________________
1/4
填写说明
一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设
备作业安全规程》（HG23012-1999）的规定。
二、进入受限作业票一式四份，一份交安全部们存档，一
份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责
人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
2/4
进入受限空间作业票
编号：
装置名设备名
称称
原有介危险因
质素
施工单施工内
位容
施工人
员
姓名
监护人填写人
作业时
年月日时分至年月日时分
见
采样时检测时氧气含可燃气体含有毒气体含
采样分分析工签名
间间量量量
析
相关作业票编
号
主要安全措施确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清
单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用
强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的
方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人
监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒
有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑
等。
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9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附
件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
11、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备
（）。
12、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意安全部门负责人意车间负责人意见：厂领导审批意见：
见：见：
签名：签名：
签名：签名：
完工验收时间年月日时分验收人签名：验收人签名：
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