保险医学重点.docx

风险的概念:偶然的，不确定的，非故意的。风险是指在特定的客观情况下，在特定的期间内某种损失的不确定性。风险是客观存在的，其大小可以度量，根据概率论风险大小决定其所致损失概率分布的期望值与方差。风险的存在与客观环境以及一定的时空条件有关。在这些条件发生变化时，风险也可能发生变化风险伴随人类活动而存在。

风险的特征:客观性，不确定性，可测性。

风险分类：

1产生的原因:自然风险，社会风险，政治风险，经济风险。

2风险产生的环境:静态风险（只有损失的机会而无获利可能），动态风险。

3保险的标的:财产，人身风险，责任风险，信用风险。

4风险性质:纯粹风险，只有损失机会而无获利可能。投机风险，投机风险既有损失也有获利可能。

风险管理的基本程序1.风险识别2.风险估测3.风险评价4.确定风险管理目标5.选择风险管理方式6.风险管理效果评估

风险管理主要方法1.回避风险2预防风险3自留风险4转移风险5集合风险6抑制风险

疾病风险的特点：

1较大的不确定性和不可避免性

2.疾病风险影响因素复杂

3.疾病风险与医疗支付方式有关。

人类对疾病的认识经历了漫长的由表及里，有片面到全面逐步深入的认识过程。

保险医学的定义:研究对人体疾病或死亡事件提供相应经济保障的学科。寿险是以人的身体和寿命为标的，涉及人的生，老，病，死，残等内容。因为人的生命不可以价值计算，出险后，只能根据大数法则按双方事先约定给付相对合理的经济赔偿。

保险医学四大特点：边缘性、综合性、实用性、不断发展性

保险医学的研究方法：保险医学是根据大数法则的原理，应用数理统计分析方法，进行病残定位和生命预后的研究。保险医学与、临床医学均属于应用医学。

保险医学与临床医学的区别:

1、研究对象:保险医学：群体，临床医学：个体。

2、研究重点:保险医学：生与死以死亡因素为重点，潜在危险、发展中危险。临床医学：治疗的可能性及预后。

3、观察时间:保险医学观察时间相对较长，临床医学观察时间相对较短。

4、工作方式:保险医学：发现客户身体缺陷、疾病，判断投保、延保、拒保或加费事宜，在未理解保险意义前，保户心里一般不平衡。临床医学、经医疗、药物护理、心理治疗等措施以打最好疗效。

5、标准制定人:保险医学：保险公司。临床医学：医疗单位，行政科研机构。

6、对疾病的认识:保险医学，某些病症属边缘体，对寿险有一定风险，而大病、癌症保险公司拒保。临床医学，对某些临界症状和体征无临床意义，大病，癌症难治，对临床医学影响较大。

7、经验死亡率:保险医学，较固定，影响因素少。临床医学，起伏性大与条件、环境影响有关。

8、道德风险:保险医学，疾病的实际与显露有一定差距，易产生一定商业欺诈，道德风险较大。临床医学疾病的客观表现和主观认识基本一致，少有道德风险。

9、建立的理论基础:保险医学，风险的不确定性。临床医学，有一定的可知性。

保险医学在人身保险核保理赔中的重要作用

1风险识别：以保险医学的内涵去识别寿险经营全过程中的风险，是人寿保险业的根本需要

2评价估测风险：使保险公司所承包的客体危险尽量达到量化，从而制定出相对公平、合理的保费。

3合理规避风险：对某些疾病的确切病因并不十分清楚，缺少有效的治疗，面临一些难关。寿险公司对死亡率高的要保人作为拒保体

4公平处置风险：对被保险人出险后提供的医疗文书均需从保险医学角度结合被保险人的及时情况，重新、全面的进行审视。

生命：人身保险中的生命即寿命，表示人存活的时间。

医学模式:病因，治疗，工具，实施者。

神灵医学模式:鬼神作祟，去邪，符咒，巫师。

自然医学模式:阴阳失调，扶正固本，天然植物，郎中。

生物医学模式：微生物，消毒杀菌，合成药物，医生。

生物-心理-社会医学模式:生活方式、环境、工作条件、社会因素、精神因素、遗传因素等。预防保健、锻炼、咨询、药物、教育。综合性措施。全社会。

伤害:由致害物，侵害对象，侵害事实三要素构成，缺一不可。

意外伤害三要素

偶然性：即非本意性。

外来性：是指事故发生的原因不是来自于内部，而是身体外部

急剧性：是指从事故到结果（伤害）发生的时间间隔很短的。伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的，受害者来不及预防。

衰老：衰老为机体各部分机能逐渐的、全面的减退过程，其结果则是老化或者出现老征。一般把衰老划分为两个时期，40(45)~60岁为初老期。60~80岁为老年期。

寿险核保一帮将年龄概括为四个群体：少儿群体15岁以下。年轻人群体是16-39岁。中年人群体40-60岁。老年人群体60岁以上。

保险医学对年龄的详细分段:年龄小于等于一个月新生儿，小于等于一岁婴儿。1-3岁幼儿。3-6岁学龄前儿童。6-14岁少年儿童。14-18岁青少年。18-39岁青壮年。39-50岁中年。50-60岁老年前期。60或65岁