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循证史话：希波克拉底

循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）作为现代临床医

学的“主体思想”已获得广泛认同和实践，被视为21世纪的医学圣经。

英国著名医学杂志《柳叶刀》比之为医学实践中的“人类基因组计

划”；美国《纽约时报》誉之为“八十个震荡世界的伟大思想之一”；

《华盛顿邮报》称之为“医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21

世纪医学模式”。近几十年来，EBM浪潮席卷全球，巨大的影响已经

远远超出临床医学，在医学教育、医学科研、卫生管理、医疗卫生政

策和医学信息研究等领域都起着主导作用。

这一伟大思想作为正式概念是1992年由加拿大McMaster

University的DavidL.Sackett教授为首的一批临床流行病学家正式提

出的。然而，正如其他一切伟大的思想和发明，我们可以从悠久的历

史长河中找到它的源头。

循证医学简言之，是为了回答这一问题：我们施之于患者的诊疗

措施究竟是基于什么可靠的理由？证据何在？提出这一问题是医学发

展的必然，它体现了医学的科学属性的严厉性。恰如欧几里得几何学，

公理之外，皆须证明。“勾三股四弦五”成就不了几何学，对“斜边

平方等于直角边平方之和”的证明，才是几何学的精髓。循证医学正

是要努力接近几何学的严谨境界。

从证据的原始意义看，人类一切诊疗行为本都是基于“证据”的。

原始人对外伤、骨折的处理必是基于既往“有效的”经验；《本草纲

目》里海量荒谬的偏方也可能都有原始的“有效”个案记录；中医们

言必称之的经典何尝不也是一种证据？问题只在于证据的可靠性。为

了得到可靠的证据，人类医学经历了数千年的艰难探索。

希波克拉底（Hippocrates，约公元前460年至约前370年），

他生活在古希腊伯里克利时代，和传说中的扁鹊差不多时代。是整个

古代医学史上三位巨人之首（另两位是盖伦和阿维森纳），后世尊称

为“医学之父”。在他的家乡希腊科斯岛上建有希波克拉底博物馆；

在月球上有一殒石坑名为希氏坑。这样尊崇的医学史地位是基于什么

样的医学贡献呢？

希氏学派的“体液学说”是医学史上有代表意义的病理生理学说，

统治医界近两千年。这一学说认为疾病乃体内四种体液（血液、黑胆

汁、黄胆汁及黏液）失调的结果。在今天看来，这是完全错误的理论。

希氏的癫痫病因论，否认其为天遣或超自然力量所致，认为主因乃环

境因素、饮食及起居习惯。也仅仅是脱离了巫术和哲学思辨而已，并

非是正确的认识。与中医经典完全不同，希氏医学理论至今仍然适用

的几乎没有，如果不是个人的兴趣，任何一位现代医生都不必翻阅

《希波克拉底文集》。诚然，以其名命名的术语如希氏面容（病危脸

容）、希氏指（杵状指）、希氏振荡（液气胸患者的水震荡音）、希

氏长凳（辅助固定骨骼的长椅）、希氏盖状绷带等尚沿用至今，这些

也并非是什么伟大的贡献。

然而，希波克拉底的伟大贡献决不仅仅是他不朽的医学誓言和一

些医学箴言。

《希波克拉底文集》七十篇，研究者怀疑非尽出希氏之手，但，

贯彻其始终的重要原则是一致的，这就是把临床观察置于首位。这种

观察是系统的全方位的，力求无遗漏的真确，不仅于患者的症状和体

征观察入微，也详细考察了与疾病相关的营养、气候、水土、家族史

和流行方式，几乎与现代诊断学的程序完全一致。

在《流行病论》里记载了一种热病：“这种热病的患者通常有口

腔溃疡、疼痛，生殖器排出物过多，器官内外疼痛且出现肿块，鼠蹊

部有肿胀感等症状。双眼水肿、发炎、流泪，眼病呈慢性过程并且有

疼痛感。起于眼睑，弥漫到眼的内外，导致很多患者的视力受损。还

有出现在其他部位的疮疡，特别多见于生殖器。”这种忠实的记录使

我们在两千年之后仍然能对这一病案进行严肃的诊断和鉴别诊断的讨

论，比如，它很可能是“白塞氏病”。与之形成鲜明对比的是扁鹊、

华佗们流传下来的全部医案传说（如扁鹊见蔡桓公、华佗治督邮等病

例），没有一例可以放在今天进行严肃的病案讨论。可以断言，那些

“神迹”均不是真实的临床观察记录，失传的不仅是华佗的医术，他

治过的病似乎也失传了。

在《气候水土论》里，我们可以看到希氏把视角放大到环境、气

候、水土、流行病的精微观察，并且对不同地区进行了对比研究。

“与C城相反的是，B