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家庭医生团队巡诊服务工作实施方案

家庭医生签约服务是建立基层首诊制度的基础，是推进分级诊疗的重

要环节。家庭医生团队巡诊服务是打通卫生健康服务最后一公里,是积极推

动基层卫生服务模式转变，切实将以病人为中心转变为以健康为中心，提高

群众获得感的关键一步。为进一步推动基层医疗卫生机构家庭医生团队规

范开展上门巡诊服务工作，卫生院将在月份始在村开展试点工作。

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一、服务对象

（一）定点巡诊服务对象：以签约重点人群为主的本辖区内常住居民。

（二）上门巡诊服务对象：

1.民政部门确认的建档立卡低收入人口；

2.卫健委确认的计划生育特殊家庭中的特扶对象；

3.民政部门登记在册的“低保户、五保户”人员；

4.行动不便或卧病在床的本市常住居民；

5.经居民申请，家庭医生评估后确定需要提供上门巡诊服务的。

（三）对于以下对象，不开展上门巡诊服务：

1服务对象病情疑难复杂或不稳定，上门巡诊存在医疗安全风险的。

6.涉及医用毒麻药品、放射性药品、精神药品、居家输液诊疗服

务的。

7.服务对象明确拒绝家庭医生签约和上门巡诊服务的。

8.家庭医生评估不宜上门的其他情况。

二、主要目标

（一）通过家庭医生巡诊服务，拉进群众与家庭医生之间的距离,增

进居民与家庭医生团队成员之间的情感和信任，逐步建立固定的契约式签

约服务关系，促进家庭医生签约服务模式和基层卫生服务模式转变，形成有

效的基层首诊、双向转诊、分级诊疗秩序。

（二）人民群众对家庭医生依赖程度增加，基层就医依存度明显提高，

基层首诊率逐步提升，家医签约续签率达90%以上；群众健康意识逐步增

强，健康生活方式更加普及，慢性病发病率逐步下降，并发症发生率有所降

低，群众对卫生健康和家医签约服务的获得感明显提高。

（三）基层医疗卫生机构服务能力水平逐步提高，主动服务意识明显

增强，基层总体就诊率明显提高；家庭医生收入逐年增加，职业获得感进一

步提升，社会地位得到各阶认可。

三、服务内容

坚持“安全坚持“安全、有效、、有效、适适度、度、合规合规原则，结合基层医疗卫生机构实际，

根据服务对象类别、年龄、罹患疾病、自理能力、监护人情况等因素，分类

提供巡诊服务。

（一）在巡诊服务点为定点巡诊服务对象中在管的高血压、糖尿病、

重性精神障碍等重点人群提供随访、用药指导、健康咨询、行为干预、预约

转诊服务。

（二）在巡诊服务点为定点巡诊服务对象中的普通人群提供慢病筛查、

健康咨询、行为干预、预约转诊服务。

（三）为上门巡诊服务对象提供上门巡诊、常规体格检查、用药指导、

健康咨询、预约转诊服务。（对疾病晚期、临终关怀对象如患者家属提出申

请，经交代相关风险并签字声明免除医疗机构相关责任后，可提供上门输

液。）

四、服务规范

（一）组建家医巡诊团队：按照每个团队至少一名全科医生、一名护

士、一名乡村医生（公卫人员）、一套上级专家资源（转诊路径）、一个村

卫生室（家庭医生工作室）和数个延伸服务点，服务人口2000人左右的要

求优化组合家医签约服务团队。在家庭医生服务团队基础上组建家庭医生

巡诊服务队，可由各基层医疗机构组建专门的巡诊服务队负责本辖区内巡

诊服务或指定相关区域家医团队负责各区域巡诊服务。

（二）建立上下转诊路径：基层单位加强与城区综合医院或县域外三

级医院联系，充分运用好优势资源，使每个家庭医生巡诊服务团队至少与一

家二三级综合医院建立固定的上下转诊服务联系，全科与专科协同，全科医

生与多个上级不同专业的专科医生形成“1+N”组合，打通转诊路径，实现有

序分级诊疗。

（三）固定家医服务形象：按照《关于统一全省“家庭医生”服务标

识的通知》（苏卫办基层（2018）33号）要求，全市家医巡诊服务做到：服

务标识、服务着装、服务口号、服务时间（固定时间地点服务）、服务标准

（收费、记录本、联系卡等）“五统一”，固化服务

形象，打造服务品牌。

（四）建立巡诊服务网格：各单位按照人口居住及村组分布情况,建