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科室质量与安全小组制度、职责

质量与安全管理考核办法

一、科室质量与安全管理小组工作制度

（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。

（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理

的工作目标、工作计划、并认真落实。

（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重

点，杜绝安全隐患。

（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实

情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。

（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定

本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等

方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、

工作环节、工作流程等方面的自查。

（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质

量管理方法和工具实现质量的持续改进。

（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会

议主要内容包括：

1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改

措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作

的持续改进。

2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗

隐患，制定改进方案。

3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控

制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人

员3-5人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有

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实施记录。

（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。

（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本

科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并

组织实施，责任落实到个人。

（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并

实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊

疗规范、技术操作常规。

（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科

室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范

及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个

环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。

（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急

值报告制度的落实。

（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质

量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，

并做好记录。

（八）参加医院质量管理会议，反映问题。

为加强医院质量与安全管理,结合我院实际情况，对临床医技质量

与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：

一、考核方法

（一）科室质量自查

1、建章立制，每月自查

根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职

责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，

结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工

作