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肠癌患者生存质量测定表
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肠癌患者生存质量测定量表（FACT-C）
编号：
以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√”,以表明在过去七天中最适合您的情况。
生理状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我缺乏精力
2
我有恶心
3
我不能胜任家庭的日常生活
4
我有疼痛
5
我被因治疗引起的毒性反应困扰
6
通常我很虚弱
7
我不得卧床
社会/家庭状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我得到朋友们的亲近
2
我从精神上得到家庭支持
3
我得到了朋友的支持
4
我的家庭接受我的疾病
5
我对和家庭间关于病情的交流感到满意
6
我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近
7
我满意我的性生活（单身不填）
情感状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我很悲伤
2
我很自豪我能面对疾病
3
我在与疾病的抗争中，我感到失望
4
我感到紧张
5
我害怕死亡
6
我担心我的情况会变得更坏
功能状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我能工作（包括在家里工作）
2
我工作的很充实（包括在家里工作）
3
我此时此刻还十分享受生活
4
我能接受我的疾病
5
我进行以前的休闲活动
6
我目前很关心我的生活质量
睡眠状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我睡眠很好（和常人一样）
2
我只能睡2-3个小时
3
我凌晨3点以后才能入睡
4
我晚上基本不能入睡
5
我白天睡眠很好
6
我晚上睡不着，白天能睡2-3个小时
7
我晚上和白天都睡不着
依从状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我能接受医生建议的药物治疗
2
我愿意配合医生/护士的随访
3
我会主动了解所服用药物的知识
4
我会主动向医生反应病情
5
我会忘记服药（相应的治疗）
6
我从内向深处接受我的治疗方式
7
我相信我的治疗是有效的
附加的关注情况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我感受到胃胀与胃痛
2
我体重在下降
3
我的思维清晰
4
我的肠道蠕动正常
5
我的消化功能很好
6
我食欲很好
7
我有腹泻
8
我喜欢自己的体型
9
我对于使用造瘘后辅助用具感到尴尬
10
对于造瘘后辅助用具的护理是困难的
谢谢您的配合！祝君早日康复！
日期：年月日
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