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急性肾损伤诊断和治疗指南规范

急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率

和死亡率都较高。因此，及早发现具有发病风险的患者并开始

预防性治疗至关重要。在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地

诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。

现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。急

性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至

依赖透析的阶段。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，

导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括高

钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。

急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为

500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要

透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-

89岁人群发病率最高。

急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急

性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。患有急性肾

损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，

在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。尽管在支持治

疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有

得到改善。

急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。为了解决这个

问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、

肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。

RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾

损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续

时间分为两个预后。RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效

的死亡预测因素。在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性

肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根

据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。

在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的

治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。

肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5ml/kg

持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是

在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。在这个阶段，血清

肌酐升高3倍或血清肌酐≥354µmol/l(≥4.0mg/dl)，急性升高

至少44µmol/l(0.5mg/dl)，或肾小球滤过率下降75%以上，

每小时尿量小于0.3ml/kg持续24小时以上，或无尿12个小

时，都可以被视为急性肾损伤的标志。如果肾功能丧失持续4

周以上但不超过3个月，那么就可以被定义为肾功能丧失期。

如果肾功能丧失持续3个月以上，那么就可以被定义为肾脏疾

病终末期。根据目前的研究结果，即使是肾功能微小改变引起

的肌酐相对较小的变化，也与重要的不良临床结果有关，如住

院死亡率增加、肾脏疾病痊愈率降低、需要肾移植手术的风险

增加以及住院时间延长。

急性肾损伤的病因可以分为三类：肾血流减少（肾前性，

占所有患者的40-70%）、直接的肾实质损害（肾性急性肾损

伤，占10-50%）和尿流受阻（肾后性，占所有患者的10%）。

肾前性是最常见的急性肾损伤，包括所有引起肾脏灌注不足的

疾病。当平均动脉压低于70mmHg时，自身调节机制障碍，

肾小球滤过率随着平均动脉压的变化相应地下降。肾脏的自身

调节机制主要取决于入球小动脉舒张（由前列腺素和一氧化氮

介导）和出球小动脉收缩（由血管紧张素II介导）。在特殊

的临床环境下，可以干扰上述介质作用的药物可能诱发肾前性

急性肾损伤。肾前性急性肾损伤的高危人群包括动脉粥样硬化

性心血管疾病、原有慢性肾脏疾病和肾脏灌注不足的患者。肾

性急性肾损伤可能由累及肾小球、肾小管、肾间质或肾血管的

疾病引起。

肾性急性肾损伤的主要病因包括肾小球疾病、血栓形成、

肾小管损伤、间质性损伤和血管损伤等。其中，肾小球疾病包

括感染后的肾小球肾炎、Henoch-Schönlein紫癜、系统性红斑

狼疮等；血栓形成包括血栓性微血管病等；肾小管损伤包括长

时间的肾脏灌注不足的缺血性损伤和毒素等；间质性损伤包括

药物诱发性、浸润性、肉芽肿性、感染相关性等；血管损伤包

括血管炎、冷球蛋白血症、结节性动脉周围炎等。

肾后性急性肾损伤的主要病因包括内源性管腔内、壁内部

和外源性等。内源性管腔内包括结石、血凝块和肾坏死等；壁

内部包括尿道狭窄和膀胱