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医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案

医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续

发展的永恒主题。为了使医疗质量与医疗安全管理方法贯彻到位，不

停持续改善，根据等级医院评审原则，结合医院实际状况，制订本方

案。

一、目的

（一）建立健全科学、全方面的医疗质量与医疗安全管理体系，

提高医疗质量与医疗安全管理水平。

（二）增进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水

平。

（三）增进医疗安全工作，加强医疗安全目的管理，筑牢医疗安

全防线，杜绝医疗事故的发生。

（四）通过检查、分析、评价、反馈、整治等方法，达成医疗质

量持续改善，以不停提高我院医疗质量水平，确保医疗安全。

二、医疗质量与安全管理组织体系及职责

（一）医疗质量与安全管理委员会

建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的

第一负责人。委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，组

员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医

技科室负责人构成。

重要职责：

1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全方面负责医院医

疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目的及质量考核

原则、督促检查计划执行状况。

2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、

药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员

会等质量管理组织的工作。

3.负责制订医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流

程。

4.定时对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院状况制订全院

性的质量管理规划。

5.定时检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作

流程的执行状况。

6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医

疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，

同时对局限性之处提出改善意见及方法。

7.对医疗质量重点部门、核心环节加强控制管理。

8.负责制订与修改医院医疗事故防备与解决预案，定

期对医务人员进行医疗事故防备的培训。

9.定时组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务

人员的质量管理教育，增进医疗质量健康发展。

（二）医疗质量与安全管理职能部门

1.医疗质量管理办公室

重要职责：

（1）制订医疗质量管理工作计划和工作制度。

（2）建立医疗质量监控指标体系和科学的评价办法。

（3）研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作办法。

（4）加强医疗服务质量的日常督查，通过定时、不定时组织检

查、考核和评价鉴定指标完毕状况，提出整治方法。

（5）严抓各项医疗核心制度执行状况，对医疗质量管理委员会

和各科室提出合理化建议，增进医疗质量提高。

（6）对各医疗环节质量进行控制，特别是重点部门、核心环节

质量，防备医疗差错及医疗安全事件的发生。

（7）不停优化诊疗服务流程，极力改善患者就医体验。

2.医务科

重要职责：

（1）全方面负责各级各类医疗技术准入、医务人员资质及依法

执业管理。

（2）经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、

医技人员工作职责的贯彻执行状况，提高医疗质量和医疗技术水平，

控制医疗缺点。

（3）组织院内外会诊、协调重大急危重病人的急救、疑难病人

讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作。

（4）解决病人及其家眷的医疗投诉和医疗方面的来信来访，认

真做好医疗纠纷的调解、解决工作和医疗事故与差错的防备工作。

（5）配合门诊办公室作好门、急诊医疗工作管理，督促、检查

药品、医疗器械的管理工作。

3.门诊部办公室

重要职责：

（1）全方面负责门急诊医疗服务管理，涉及门诊医疗护理质量、

医疗安全、医疗服务的管理。

（2）根据门诊管理规定，制订有关制度、流程和原则。

（3）负责做好门诊医疗环节质量监测、督导、考核等管理工作。

（4）负责对门诊病历和处方的质量监控，制订门诊病历、处方

书写规范，督查审核门诊病历、处方的质量与否符合规定。

（5）及时掌握门诊各诊室病人动态，随时解决和解决门诊发