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三甲内审医疗药事组第三轮自查总结汇报

4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室

能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）自评C

此条款为核心条款，要求完成的工作主要在临床手术科室层面。

必须要求各临床科室务必将相关工作记录建立完善！职能科室也需要

相关数据、指标要求及定期评价。

本轮检查中显示各手术科室仍有部分科室没有建立手术质量安

全指标的工作记录。大部分科室没有分析整改及正向趋势图。

外科系统在使用医务科定制表格，心内一科介入手术有自定义的

表格。

手术科室中达C标及以上：普外二科，妇科，神外一科，神外二

科，骨一科，外三科，心内一科，外五科。

相当多科室不达C标，主要是科室未建立或保存手术相关数据及

分析整改记录。（个别科室，检查中因管理三甲文件人员不在场，不

能出示相关资料）

各临床手术科室应做到：

一、按照条款要求做到如下数据统计：1、住院重点手术总例数，

2、死亡例数，3、术后非计划重返再次手术例数，4、手术后并发症

例数，5、手术后感染例数，6、围术期预防性抗菌药使用例数，时机。

7、单病种过程质量管理的病种例数、费用、平均住院日。

二、相应的数据分析及整改措施

三、反映正向变化的数据趋势图

相关职能科室做到：

一、存留相关数据

二、有上述数据的指标要求

三、定期评价。

4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。自评B

各科室均按照医院要求分级管理，大部分科室按照条款要求进行

诊疗分组，部分科室由于医生人员少或职称达不到无法进行分组，已

责令限期整改，各科室均有岗位职责及技能要求。

4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）自

评A

医院对各科室出院患者平均住院日有明确要求，大部分科室有缩

短平均住院日具体措施、数据分析，部分科室应用临床路径不满意，

近日住院部正在完善补充。

需要各个临床科室建立本科室缩短平均住院日措施要求医护人

员培训知晓上述措施及本科室的平均住院日达标天数。

4.5.6.3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录

内容保持一致。自评B

检查结果：神内3科所有出院病历无出院小结；各科室出院小结

格式不一，建议医务科下达统一书写标准。

4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本

规范》。自评B

检查结果：内科好于外科，总院明显好于东院，但仍有首次病程

及入院记录未在规定时间内完成，病程记录欠缺。书写好的科室：心

内二科、呼吸一科、神内二科。

4.20.6.3：围手术期抗菌药物的预防性使用规范。自评A

【C】

C-1：有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

我院已制定“围手术期抗菌药物的预防性使用规定”并且医务科

已组织外科系统医师培训，但在检查中发现有些临床科室落实不到

位。

C-2：有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、

术后应用时间等）。

我院已制定“Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范”且明确了抗菌

药物的品种选择、用药时机、术后应用时间等，但在检查中发现有些

临床科室执行不到位。

C-3：相关人员知晓并执行。

相关人员知晓但执行不到位。

存在问题：

⑴、药物选择不合理；

⑵、用药时机不正确（术后开始用）；

⑶、预防使用抗菌药物疗程长（＞48h）；

⑷、病程记录记载不完整，不及时。

4.15.5.2：根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床

应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情

况。（★）自评A

【C】

C-1：有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管

理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用

程序，实行责任制管理。

上次该项内容已查，这次复查中有的科室存在问题未整改。

存在如下问题：

1、骨三科医生工作站不能控制医师抗菌药物使用权限，原因分析：

可能是系统问题。

2、使用抗菌药物，病程记录中未记录。

3、换药无依据，给药次数不正确。

4、病程记录书写不及时，患者病情变化和用药情况体现不出来。

心内一科向三甲内审员书面反馈信息：

一、要求医务科提供出院小结明确书写格式。

二、要求职能科室提供重点疾病总例数、重点疾病总费用，重点

疾病平均住院日，