第三章-科室需要准备的材料5.23复习过程.docVIP

第三章患者安全自查表

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

评审要点

科室需要准备的内容

有或无

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

准备文件夹，将相关材料集中保管

3．1．1．1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【Ｃ】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

科室学习“身份标识的制度规定（见绿皮书101页），科室人员熟悉内容规定、抽考

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

1.“患者身份确认的制度、方法和核对程序（见绿皮书26页）”打印

2.培训上述制度（强调至少同时使用两种患者身份识别方式），

3.尤其护理要有培训、学习记录。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｃ】

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

1.“患者转科交接制度和流程参考见绿皮书5-7页”打印

2.要求护理组各有一个

3、重点科室参考医院的制度，制定相应的转科病人工作职责和流程，放在登记本首页

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【Ｃ】

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

1、“使用“腕带”作为识别身份标识的制度规定”护理部有，打印

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准

评审要点

科室需要准备的内容

有或无

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

1.“开具医嘱相关制度与规范（见绿皮书134页）”打印

2.澄清流程医院统一下发。科室强调学习

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

1.“抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（见绿皮书136页）”

2.科室人员熟知本制度，科主任抽考，严格执行

3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检