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脑干梗死病人的护理

--业务查房

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脑干梗死病人的护理

ž一.病例介绍

ž二.主要护理诊断/问题

ž三.主要护理措施

ž四.健康教育

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一.病例介绍

张会昌，男，58岁，2021.6.146:30主因恶心呕

吐伴左侧肢体活动不利以“脑干梗死〞收入

ICU治疗。患者神志清楚，左侧巴氏征阳性，

肢体肌张力低，肌力0级，右侧肌张力正常，

肌力V级。6.15患者嗜睡状态，予留置胃管，

尿管，饲流食，体温最高38.2℃。

10:30行右锁骨下静脉穿刺，17:10气管切开。

入院诊断：1.脑干梗死2.高血压2级3.肺部感染

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一.病例介绍

ž经5天治疗患者病情无明显变化，神清，精神差，鼻饲流食可，无

发热，痰量较多，为黄白色粘痰。于6.1910:40转入我科。查体：

神清，精神差，保存胃管、尿管通畅，保存锁骨下穿刺管通畅，

周围无红肿。皮肤完整，无破损。气管切开处清洁，生活能力0分，

重度依赖。压疮风险9分，极高危。跌倒坠床风险评估6分。

ž阳性检查结果：头颅CT：两侧基底节区陈旧性脑梗死，脑干低密

度灶。血常规：中性粒73.5%H

ž遵医嘱内科护理常规，一级护理，鼻饲流食，持续鼻导管吸氧

3L/min，持续心电血压指脉氧监测，气滴3ml/h维持泵点。

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一.病例介绍

ž治疗措施：1、口腔护理、会阴护理。气管切开术后护

理常规。

2、甘露醇快速静点减轻脑水肿，奥拉西坦改善脑代谢，

奥辛康、拜阿司匹林抗血小板，丹参川穹嗪活血，醒脑

静醒脑。

3、伊诺舒雾化Q4h，头孢西丁减轻肺部炎症、祛痰。后

改为呋辛钠抗感染。

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二.主要护理诊断

ž1.有压疮的危险：予肢体瘫痪，长期卧床，大小便失禁

有关

ž2.言语障碍：与气管切开有关

ž3.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰液过多有关

ž4.运动障碍：与中枢神经受损，肢体瘫痪有关

ž5.吞咽障碍：与意识障碍有关

ž6.有误吸的危险：与频繁呕吐有关

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二.主要护理诊断

ž7.焦虑：与担忧预后有关

ž8.发热：与体温中枢功能紊乱，肺部感染有关

ž9.PC：泌尿系感染

ž10.PC：脑疝

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四.主要护理措施

ž1.有发生压疮的危险〔1〕保持皮肤清洁枯燥，大便

后清水擦洗，小便失禁时留置尿管，做到六勤：勤翻身，

勤擦洗，勤观察，勤巡视，勤按摩，勤整理，勤更换。

(2)交班严格交接皮肤情况。(3)肢体障碍者给予气垫减

轻压力，翻身垫辅助翻身。

ž2.言语沟通障碍鼓励病人使用语言以外的任何方式

表达需求，家属多与病人沟通，拔除气管套管后早练习

发音。

ž3.有误吸的危险〔1〕患者呕吐频繁剧烈时防止进食。

〔2〕必要时留置胃管鼻饲以保证营养摄入。

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四.主要护理措施

ž4.运动障碍瘫痪患者无禁忌症者定时气压治疗，促进

患肢血液循环，防止肌肉萎缩，协助被动运动，保持皮

肤清洁枯燥。根据肌力选择适宜的训练方式，进行早

期肢体康复。〔1〕早期康复时间：生命体征平稳，神

经病学病症不再开展后48小时开始