一例自发性脑出血患者的护理个案护理病例.pdfVIP

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

适（用于护理学专业）

学院：护理学院________________________

专业：护理学__________________________

班级：12级统本护理⑶班______________

学号：________________________

学生姓名：联系电话：_

指导教1：职称：助教

指导教2：职称：副主任医

实习医院：XX医院

完成日期：XX年12月31日________________

护理学院制

实习地点：XX医院神经外科科室

实习时间：XX年11月1日一XX年11月29日

此护理个案病情观察时间：XX年11月50—12月17日

个案护理病历：一例自发性脑出血患者的护理

—V病例介

患者XXX,男，53岁，已婚浙江宁波人，患者缘于上午9时许工作中突然晕

倒，不能站立。不能言语，伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有大小

便失禁。由亲属及120急救车送当地奉化市人民医院急救，检查头颅CT示右侧

大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左

偏，给予留置导尿，建议转上级医院救治。为进一步救治，于今日13时许转送

我院急诊，测血压180/105mmHg,拟“自发性脑出血”立即收治入科抢救。患者

入院以来，呈浅昏迷状态，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，体重无

明显变化。

初步诊断：

1.右侧大脑半球急性高血压脑出血

2.右侧急性脑内血肿

3.左侧肢体偏瘫

4.高血压病3级级高危。

诊断证据：

1.患者明确高血压急性脑出血，出血量大，病情危重。

2.突发意识不清伴左侧肢体无力4小时余。

3.肌力：右侧肢体V级，左侧肢体0级。

4.奉化市人民医院头颅CT检查示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量

大，右侧脑室受压消失，大脑中线结构轻度左偏。

二、入院患者护理评估单

（一）一般资料：

姓名：XX入院日期：XX年11月5日

性别：男入院方式：平车推送

年龄：53病历记录时间：XX年11月5日

职业：工人病史叙述者：患者亲属

民族：汉族可靠程度：可靠

籍贯：浙江省宁波市入院医疗诊断：自发性脑出血

婚姻：已婚主管医生：马江

文化程度：小学责任护士：XX

住址：浙江省宁波市

（二）现在健康状况：

1.入院原因

主诉：突发意识不清左侧肢体无力4小时余

现病史：患者缘于今日上午9时许工作中突然