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医院推行便民就医提质量工作总结

一、推行患者安全行动

1、已健全药品、耗材安全管理跟踪问效机制和医疗设备设施安全隐

患定期排查机制。严格执行药品、耗材安全管理各项制度（药品发放

四查十对制度），为确保医疗设备设施的安全运行，设备设施安全隐

患定期排查。按照管理职责推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临

床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提

出干预和改进措施，指导临床合理用药，建立健全专项处方点评制度。

2、编写《医院感染通讯》，及时向全院医务人员及时通报医院感染动

态，医院感染发病率及漏报率，医院细菌耐药情况，医院环境卫生学

监测情况，对存在的问题，进行原因分析、提出改进措施，并向全院

通报。每月进行一次大检查，每周随即抽查，对存在问题及时反馈、

整理和改进，有效的预防和控制医院感染。利用医院感染实时监控系

统，查看临床感染病历，及时发现安全隐患，并提出干预和改进措施，

降低医院感染发病率。

3、每月督导一次不良事件报告，每半年召开一次评定会议，形成文

字资料，上报质控科，年度患者安全培训完成率100%。

4、组织人员学习培训“患者安全专项行动方案”，注意门诊就医环境

各类风险、消防安全、还有消防安全人员逃生演练。

5、通过河南省医疗服务质量和绩效考核分析平台数据统计。

6、降低给药差错率，杜绝给药差错死亡率；执行舞钢市市场监督管

理局药品科药物不良反映报告要求例数（每年≥120例）等患者安全

专项行动监测指标达到既定目标。

二、推行手术质量安全行动

1.要求放射介入科及超声科治疗室，凡四级手术均要书写《术前多学

科讨论》，同时要求限制性技术上报率100%。

2.加强病理科规范建设。

3.提升检验科、输血科室间质评参加率、室间质评合格率。

三、推行疼痛综合管理行动

积极推行疼痛综合管理行动，建立了全院综合管理制度，明确了疼痛

管理流程，建立了多学科联动机制。对急慢性疼痛患者实行多学科会

诊，多模式镇痛减轻患者疼痛。电子病历系统增加简明疼痛评分表

（BPI），对我院疼痛科等科室住院患者进行全部评估，现入院评估率

100%，对于疼痛评估分值大于4的患者实施疼痛干预治疗，保证患

者安全舒适无痛的就医体验，现干预处理率约65%。今后继续保持入

院疼痛评估率，加强对于疼痛评估分值大于4的患者的多学科干预治

疗，切实为民为患者着想，达到无痛医院的要求。

四、推行多学科诊疗行动

为了有效提高心脑血管、肿瘤病人的诊治水平。于5月份门诊部新开

多学科专病门诊，科学匹配出诊人员和时间。

五、推行合理用药行动

舞钢市人民医院设立《药事管理与药物治疗学委员会》，建立健全管

理职责，按照管理职责推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应

用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干

预和改进措施，指导临床合理用药，建立健全专项处方点评制度。

1、落实处方点评制度，门（急）诊处方抽样率≥总处方量的1‰，

且每月点评处方绝对数≥100张；每月点评普通处方、激素类处方、

质子泵抑制剂等特定药物的点评，组织对25%的具有抗菌药物处方权

医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医

嘱。

2、病房（区）医嘱单的抽样率≥1%，且每月对出院病例进行不应少

于30张的点评，对出院的I类切口医嘱进行合理用药检查。

3、建立并严格落实“双十”管理制度，对进入“双十”的医师进行

通报并要求医师填写药品“双十”排名持续改进表进行反馈。对进入

“双十”的药品重点监控，发现异常及不合理增长现象及时进行干预。

4、不定期对门急诊处方情况进行抽查并对不规范开具处方情况进行

通报，加强处方的管理与监督力度，处方抽查规范率均能达到90%以

上。

5、严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》，有组织机构、职责、监

督管理机制，有效控制人类主要病原微生物耐药形势。

六、推行电子病历提升行动

我院成立病案质量管理委员会，为舞钢市病案质控中心牵头单位，通

过组织病案质量评比，开展督导检查，电子病历系统抽检及每月组织

专家检查等形式不断提升病案质量，我院设置有编码员，对出院患者

病案首页编码进行质控，通过编码员检查，手工统计病案首页主要诊

断编码正确率在95%以上。

七、推行质控织网行动

开展“织网”行动，成立了院感质量控制，临床检验质量控制，病案

质量控制，护理质量控制，临床药学质量控制五大中心建设管理方案，

病案、院感质量控制中心对辖区内医疗机构开展监督检查并反馈问题，

临床检验质控中心对辖区内卫生院进