医学教材《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》推荐骨关节炎疼痛优选止痛药物.docVIP

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2024-10-12 发布于未知
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医学教材《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》推荐骨关节炎疼痛优选止痛药物.doc

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《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》推荐骨关节炎疼痛优选止痛药物

骨关节炎（OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位。OA可分为原发性和继发性，原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系；继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。OA病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等，临床表现有关节疼痛及压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音（感）、肌肉萎缩。

疼痛是OA最主要的症状及最常见的临床表现，在各个关节均可出现，以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重，其常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。?OA疼痛包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛，外周水平的痛觉感受来源于关节组织、外周神经和神经根等，而中枢水平的痛觉感受来源于大脑和脊髓。外周感受性疼痛的主要机制为局部炎症介质的释放，中枢性疼痛主要机制为中枢敏化即脊髓背角伤害性突触信息传递增强可直接致痛觉敏感。?OA疼痛治疗药物主要包括外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、口服NSAIDs、抗抑郁药物、糖皮质激素、软骨保护剂、阿片类药物等。

外用非甾体抗炎药

如吲哚美辛栓、双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等，NSAIDs有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者。?与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，且长期使用可降低心血管事件的风险，同时外用NSAIDs直接作用于病变部位皮肤，经皮肤渗透到达病痛组织而发挥镇痛作用，有起效快、局部浓度高、系统暴露量少及全身性不良反应少等优势。在外用NSAIDs剂型选择方面，外用软膏只有10%-20%的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还有更好的依从性。此外，对口服NSAIDs疗效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果；外用NSAIDs疗效不佳时，中重度疼痛可外用NSAIDs联合口服NSAIDs。?

注意事项：外用NSAIDs一般耐受性良好，较少发生口服NSAIDs常见的全身不良反应。常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。

口服非甾体抗炎药口服NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs，胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂，而心血管风险较高者及身体虚弱者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。

?注意事项：口服NSAIDs的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，胃肠道溃疡病史、凝血障碍、肾衰竭、脑卒中或脑缺血发作史者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用。NSAIDs有天花板效应，避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs。?

阿片类药物如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等，通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA者疼痛的一线药物。?注意事项：口服阿片类药物（速效或缓释剂型）可能会增加胃肠道不良事件及中枢神经系统不良事件发生的风险，且有一定的成瘾性。

抗抑郁药物5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）如度洛西汀，通过抑制5-HT和NE的再摄取，提高两者在突触间隙的浓度，在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用，度洛西汀在改善睡眠方面有显著效果。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者可使用度洛西汀。此外，度洛西汀可用于神经病理性疼痛，能改善中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。?注意事项：度洛西汀不良反应有镇静、恶心、便秘、共济失调、口干等。慎用于胃肠道排空慢、有直立性低血压或晕厥病史、躁狂或有躁狂病史（特别是双相情感障碍者）、癫痫或癫痫病史者