2023左心室辅助装置新进展——ACC关于DMCS科学声明的解读.pdfVIP

2023左心室辅助装置新进展——ACC关于DMCS科学声明的解读

心力衰竭（HF）是一种严重的心脏病，导致心脏无法有效地泵送血液

到全身。根据指南指导的药物治疗虽然可以缓解部分HF患者的症状，但

是对于晚期HF患者的预后仍然不佳，5年生存率不足20%。因此，持久

机械循环支持（durablemechanicalcirculatorysupport，DMCS）成

为了这些患者的重要但是常被忽视的治疗选择之一。

DMCS是指通过外科手术植入人工循环装置，来辅助或替代心脏的功

能。其中，持久左心室辅助装置（durableleftventricularassistdevice，

LVAD）是目前最常用的DMCS形式之一。

美国心脏学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）在其旗

下的《美国心脏学会杂志》（JournaloftheAmericanCollegeof

Cardiology，JACC）10月刊上发表了一篇关于DMCS的科学声明，对

LVAD治疗的现状、指征、选择、手术、特殊人群、未来方向等方面进行

了全面的综述和展望。

LVAD的治疗效果

LVAD治疗可以明显改善晚期HF患者的生存和生活质量。随着LVAD

技术的创新，一些并发症的风险已经降低，例如泵栓塞、中风和出血。目

前，LVAD患者的平均生存时间已经和心脏移植相当，一年生存率为84%，

5年生存率接近60%。STS数据库验证了临床试验的生存率成果。生存率

明显高于药物治疗的晚期心衰患者。

生活质量评分(堪萨斯城心肌病问卷KCCQ)在植入LVAD6个月内提

高28分,显著高于药物治疗的改善幅度。95%患者在植入LVAD前为

NYHAIV级，77%在6个月后改善为I-II级。自理能力、焦虑抑郁评分均

明显改善。6分钟步行距离增加140-230米，明显高于药物治疗的改善幅

度。即使有并发症，生活质量改善也高于无并发症患者的药物治疗效果。

LVAD的并发症

主要并发症包括：出血、感染、右心衰竭、神经系统损伤、血栓形成

等。出血是最常见的并发症，主要表现为粘膜出血，与vonWillebrand

因子异常有关。感染方面，皮下软组织感染和装置相关感染最常见。右心

衰竭发生率约20%,严重影响生存率。术前预测复杂，需要综合评估。神

经系统方面，卒中发生率约5%，是影响预后最重要的并发症之一。血栓

形成方面，轴流泵的血栓风险较大，离心泵血栓发生率仅0.01每患者年。

主动脉瓣关闭不全也较常见，需要术前评估。这些并发症需要采取个体化

的防治措施,仍有进一步减少发生率的空间。

术中处理主动脉、二尖瓣和三尖瓣疾病的策略

1.主动脉瓣疾病：

当主动脉瓣关闭不全轻度时，可以观察随诊。

当主动脉瓣关闭不全中度时，可以考虑主动脉瓣成形术或替换人工瓣

膜。如果可行的话，主动脉瓣修复是更常用的方法。

如果为机械瓣膜，需要置换为生物瓣膜，避免血栓形成。

2.二尖瓣疾病：

轻中度二尖瓣关闭不全不需要特殊处理，大多能在辅助装置支持下得

到改善。

重度二尖瓣关闭不全是否需要成形或置换，尚存在争议

3.三尖瓣疾病：

当中重度三尖瓣关闭不全时，可以考虑成形或置换，以减轻右心容积

和肝静脉压力过载。

但近期研究显示，仅处理三尖瓣未见明显改善右心功能。

三尖瓣成形或置换的必要性还有待进一步研究。

患者个体化评估和选择

目前，LVAD治疗主要适用于符合以下条件的晚期HF患者：

1)NYHA分级IIIb或IV；

2)无法耐受或反应不佳于指南指导药物治疗；

3)无其他可逆因素或合并症；

4)预计1年死亡风险超过50%；

5)有可能接受心脏移植或长期使用LVAD。

此外，还需要考虑患者的年龄、身体质量指数、肾功能、肝功能、感

染风险、认知功能、心理状态、社会支持等因素。

图81%的LVAD植入为长期