肺结核疾病介绍.docxVIP

1

疾病名：肺结核

英文名：pulmonarytuberculosis缩写：

别名：

疾病代码：ICD：A16.2

概述：肺结核的外科治疗即萎陷疗法已有近百年的历史，自发现有效的抗结核药物联合化疗后，肺结核病例的痰菌阴转率达98%～100%，两年复发率仅为1%～2%。因此，外科手术治疗已不占主要地位。目前，在临床实际工作中有2%～5%病人因各种原因化疗失败，病菌持续阳性，肺部有不可逆病灶，须考虑手术治疗。肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是肺切除术，它是消灭慢性传染病源，预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。

流行病学：病因：

发病机制：临床表现：并发症：

实验室检查：

其他辅助检查：诊断：

鉴别诊断：

治疗：外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践，现在结核的治疗已有成熟的经验，有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。

1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。

空洞性肺结核手术适应证：①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月)，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等，药物治疗无效者；③不能排除癌性空洞者；

④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。

2

结核球手术适应证：①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；②结核球不能除外肺癌者；③结核球直径＞3cm，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。

毁损肺手术适应证：经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

肺门纵隔淋巴结核手术适应证：①经规则抗结核治疗，病灶扩大者；②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者；④不能排除纵隔肿瘤者。

大咯血急诊手术适应证：①24h咯血量＞600ml，经内科治疗无效者；②出血部位明确；③心肺功能和全身情况许可；④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

自发性气胸手术适应证：①气胸多次发作(2～3次以上)者；②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者；③液气胸有早期感染迹象者；④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；⑤气胸侧合并明显肺大疱者；⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

1.肺切除术前准备

(1)胸部X线检查：这是决定手术适应证及手术方式的主要根据。要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变稳定情况和病变有无播散，术前1个月内的X线胸片了解有无新鲜病变是否出现；X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响，必要时术前CT检查更好显示小病变。

(2)痰结核菌及耐药性试验：了解结核是否在活动期，对大量排菌病人，术中最好双腔插管，并注意吸痰，避免病变播散。了解耐药性情况，利于手术前后的用药。

(3)鉴别诊断：主要目的是鉴别病人块影是否为癌或结核及癌都存在。还有毁损肺，当一侧胸膜增厚，内有一些透亮区，其病因除结核外，还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况，如痰结核菌阴性，对侧又没有播散病灶，就可能不是结核。可经皮或经纤支镜行肺活检可发现癌细胞进行鉴别。

(4)肺功能检查：了解病人的肺功能能否忍受手术，即是否经受得住手术打击，以及术后余肺功能能否维持适当的生活质量及工作能力，这须结合切除病变考虑。最可靠而简单的方法是最大通气量(或第1秒最大呼气量)，如预计值＞

3

80%，可认为正常，任何手术都可进行。如＞60%要综合考虑能否手术，＜40%认为是禁忌证。

(5)心功能检查：肺结核手术患者年龄一般不大，心功能有问题的不多。但对高龄、重症者，须检查有无隐匿性心血管病变，如有高血压、动脉硬化，或心肌、冠状动脉病变等。

(6)肝肾功能检查：抗结核药有的影响肝功，须待治愈后再手术。

(7)补充营养、纠正贫血：重症患者营养不良的，术前要补充营养并纠正贫血；长期卧床的要适当下地活动锻炼。术中要常规备血，出血量多时要输血。

2.肺切除手术方式的选择肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少，可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种，各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。

(1)病灶挖出：常用于近肺表面的良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤的治疗，结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时，术间先挖