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心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议

利尿剂：一线用药

慢性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因.

液体潴留的症状和体征，如呼吸困难、疲乏、消化道症状、外周或肺水肿、体重增加等，促使患者住院治疗。

充分缓解CHF患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施；同时达到干体重也是神经内分泌激素拮抗剂发挥正常疗效的基础。

钠在CHF液体潴留中的主导作用

钠是机体细胞外液最重要的阳离子，体内钠总量决定了细胞外液的总量。CHF患者发生液体潴留首先是体内钠总量的增加，进而机体为保持渗透压滞留更多的自由水于体内。钠的增加必然伴随体内水的蓄积，最终导致细胞外液总量增加，构成了CHF的主要代偿机制。

液体蓄积的影响：

1.导致肺或体循环淤血和心室充盈压升高，临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、疲乏、水肿、消化道症状、体重增加等。

2.室壁张力增加会使冠状动脉灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，促进细胞凋亡、坏死。

3.心室腔扩大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能进一步恶化。

4.右心房压力上升引起心肌间质水肿、心肌收缩力下降。

5.静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠排泌减少，这是利尿剂抵抗的一个最重要的机制

利尿剂抵抗：心衰治疗挑战

约占心衰患者中的25％～30％，这部分患者最终会进展为难治性心力衰竭，甚至诱发急性心肾综合征。

过大量地应用呋塞米会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米80mg，可观察到肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高，肾小球滤过率降低约15％。

心力衰竭超滤技术

利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及小分子物质，形成超滤液，而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。

大量临床研究证实超滤原理进行脱水能够有效纠正容量超负荷，缓解水肿和淤血症状，对神经内分泌激素没有明显影响。

心力衰竭超滤技术

工作在10～50ml/min的低血流量蠕动泵、膜面积0.1～0.3m2的小滤器、更低的体外循环容量（33～65ml）、经外周浅表静脉建立体外循环等。

专门针对心力衰竭的病理生理，纠正液体潴留，不需要置换液和透析液，不用频繁检测电解质和血气分析，大大简化了操作流程，适宜在普通病房由心内科完成治疗，降低了人力成本，是纠正容量负荷很具特色的治疗工具。

优势

利尿剂相比超滤解决容量负荷有其独特的优势。如超滤能可控地清除体液、排出钠的总量更多、良好的血液动力学效应、没有电解质紊乱、不激活神经内分泌系统、恢复利尿剂疗效（利尿剂“休假”）。

体外超滤机械性脱水，临床上可根据患者的实际液体负荷状态来决定脱水速度和脱水总量，预测尿量。

体外超滤直接从血浆抽出水和小分子量溶质，形成与血浆晶体

渗透压相等的超滤液，而各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，排出等量的体液时超滤的排钠量更多，排钠作用优于利尿剂；

超滤时机

早期使用，不必等到尝试利尿剂治疗无效后才应用。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者，超滤能定时定量地清除过剩的体液，比利尿剂更可靠，能快速改善症状，为救治赢得时间。一旦病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重的心肾综合征，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者难以获益。

低血压患者

CHF伴低血压状态的患者，如收缩压≤90mmHg，且末梢循环良好，四肢温暖，没有末梢循环不良的表现，并对血管活性药（如多巴胺）反应敏感者，应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗，超滤速度控制在200ml/h以内。

超滤终点的确定要综合淤血症状和水

肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压（CVP）、红细胞压积等指标判断

超滤治疗禁忌证

（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良者；

（2）肝素抗凝禁忌证；

（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析或血液滤过治疗者；

（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。

注意：

1.体外超滤治疗与血液透析或血液滤过不同，不能有效清除代谢终产物，对于血肌酐明显升高等有透析指征者，不宜使用单纯超滤。

超滤治疗的安全性：低血容量和低血压

使用血液透析或血液滤过设备超滤脱水治疗心力衰竭的时代，约20％的患者发生低血压。心衰专业超滤设备和超滤方法很大程度上避免了低血压的发生。

CHF超滤治疗应采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度应小于PRR，这是保持治疗期间有效循环血容量稳定，预防低血压事件发生的理论基础。因为超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化，如超滤速度PRR，组织间隙的液体来不及回流到血管内，血容量就会下降；如超滤速度不超过PRR（成年人PRR在500ml/h以上），在仍