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进入受限空间安全作业票

HSE-01-04-29-C01

第一联.申请单位

申请单位

施工单位

装置或区域

受限空间名称

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业内容

风险辨识

风险削减措施

确认（〇/某）

生产风险

1

作业部位内有可燃、有毒物料

用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格

2

作业部位内危险物料串入

将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断

3

缺氧窒息或富氧中毒

进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%

4

带有转动部件设备伤害

转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护

5

作业温度超过40℃

自然通风降温，必要时强制通风

6

监护人与作业人联络不畅

作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络

7

应急器材不足

监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材

8

动火、临时用电、盲板抽堵作业

按规定办理相应的作业票

其它风险及削减措施：

申请单位作业负责人签字：

作业风险

1

作业点上方坠落物坠落伤人

在作业点上方设置隔离屏障或支撑

2

照明电压不符合要求

受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电

压应小于等于12V

3

引燃可燃物

使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具

4

存在有毒有害物质

佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面

具

5

高处作业易发生坠落

搭设安全梯或安全平台

6

电气作业危害

使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏

电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器

接地可靠

7

发生突发事件遗漏作业人员

每次作业前后清点人数

8

工具、材料遗留在设备内

作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场

9

逃生通道不畅

出入口内外无障碍物，安全通道畅通

其它风险及削减措施：

施工单位作业负责人签字：

需使用的个人防护用品：（打√）

□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□自

背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；

□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；

□其它：

申请单位作业负责人签字：

作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护

要求，准备进行作业。

作

业

人

员

姓名

工种

姓名

工种

姓名

工种

监

护

人

员

姓名

工种(岗位)

作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实

了相关的安全措施。

施工单位作业负责人或领导意见：

年月日时

分

相关单位领导意见：

年月日时

分

申请单位部门负责人意见：

年月日时

分

申请单位领导意见：

年月日时

分

完工验收时间：年月日时

分

申请单位作业负责人签字：

注：

1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画某

2、分析报告单由申请单位粘贴在第一联

3、本作业票保存期为一年

HSE-01-04-29-C01

第二联.作业人员

申请单位

施工单位

装置或区域

受限空间名称

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业内容

风险辨识

风险削减措施

确认（〇/某）

生产风险

1