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【问卷模板】造血干细胞捐献知识普及及状况调查问卷

1.您的性别

男

女

2.您的职业

党政机关人员

企事业单位人员

学生

个体经营者

其他

3.您的年龄

18岁以下

19-35岁

36-45岁

46岁以上

4.您的文化程度

高中及以下

大专

本科在读（年级专业）

本科

研究生及以上

5.您来自

农村

城市

6.您通过哪些途径了解献血的相关事宜？（多选）

身边的人介绍

阅读书籍、学习知识

电视、报纸、网络等媒体

街边传单、海报

移动的无偿献血车

公益讲座

7.您有没有参与过无偿献血？

有

没有

8.您献血是否有以下原因

是否

帮助他人，奉献爱心

实现自身价值

福利优惠政策

单位硬性规定

有益健康

随他人捐献

9.在以下哪些情况下您会主动去献血？（多选）

身边有人需要用血

看见献血车或血站

新闻广告动员

为他人起模范作用

大灾难发生紧迫需要用血

无论什么情况都不献

10.您未献血或当初献血的顾虑是否有以下原因？

是否

亲友的阻挠

影响健康

仪器不卫生

本能恐惧（怕疼、晕血、晕针等）

11.献血时您是否会考虑以下问题

是否

献血环境（血站、献血车）是否足够卫生

献血前是否进行过健康征询、检查、双方共同签名

您是否属于自愿无偿献血

12.您认为血站建设在哪方面最需要提高（单选）

技术提高，减少痛苦

仪器质量卫生监控加强

服务态度

宣传力度

血液去向的透明度

13.您了解造血干细胞的渠道有哪些？（多选）

身边的人介绍

阅读书籍、学习知识

电视、报纸、网络等媒体

街边传单、海报

移动的无偿献血车

公益讲座

没有听说过造血干细胞

14.您对下列造血干细胞及捐献的基本情况是否了解？

是否

治疗白血病等血液疾病

捐献过程是采用抽取外周血法，而不是抽骨髓

签署捐献造干同意书后不能反悔

捐献是无偿的且无补贴

捐献不会影响身体健康

15.在以下哪些情况下您会主动去捐献造血干细胞？（多选）

身边有人需要用造干

确定捐献不会有损健康

新闻广告动员

为他人起模范作用

16.您最信服的宣传造血干细胞捐献的方式是（单选）

他人事迹

普及科学知识

播放捐献过程

社会知名人士带头捐献

17.您希望捐献造干后被提供的优惠政策（最多选择两个选项）

自己、亲属及配偶免费用血

荣誉称号

补助医药费

自己、亲属及配偶需要移植造干时减免费用

18.若您的家人登记加入中华骨髓库，且与某位血液病患者配型成

功，您是否支持他进行造血干细胞捐献？

全力支持

视情况而定

无所谓

坚决反对

19.对未来造干捐献系统的进一步完善您有信心吗？

完全没有

稍微有点

比较有信心

很有信心

确信无疑