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住院病历模板范文

各科病历书写范文

疯狂的人

病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入

院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

第一节病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，

除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替

入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分

析、加工后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼

统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料

亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患

者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有

关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其

发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体

征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗

经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史

中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将

当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他

科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录

中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟

须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时

内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可

待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时

间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如

需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际

疾病名称分类》（必威体育精装版版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉

医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚

无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记

录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，

21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名

应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项

病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院

后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。

入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历

中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩

证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种

记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不

可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

(楼方岑)

第二节住院期间病案书写的内容与要求

入院病历

一、入院病历

一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、

市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、

入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、

病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记

明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有

数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时

间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、

多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心

悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱

因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴

性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼