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阑尾炎病历模板(仅供参考)

入院记录

首次入院记录

主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天

现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼

痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”

就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患

者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛

反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵

加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进

一步治疗，今来我院，门诊检查

以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表

情痛苦，食欲减退，小便少，大

便未行，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”

等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术

病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当

地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特别不良嗜好

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：

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28-30天，经量中等，色暗红，

无痛经史，46岁闭经。

家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾

病。

体格检查

T36.8℃P78次/分R18次/分BP：125/80mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体

合作。全身皮肤粘膜轻度

黄染，未触及肿大淋XX结。头颅五官正常无畸形，眼睑无

浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，

乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异

常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽

部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居

中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，

双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，

心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未

闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型

及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾

肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动

自如，生理反射存在，病理反射未引出。

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专科检查

腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，

未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无

叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：RBC:4.39×1012/L,WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L,

PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小

结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心

电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。

入院诊断：阑尾炎

医师：

首次病程记录

20XX-7-2310:30

患者****，女，63岁。以“右下腹间断性疼痛三天，加重

一天”为主诉入院。半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上

腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性

胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，

患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反

跳痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴有恶心，呕吐，为求治疗，

今急来我院，以“急性阑尾炎”收住入院。入院查：T36.8℃P

78次/分R18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，

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神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。