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省级文明工地评选申报表模版--第1页
省级文明工地评选申报表
工程名称
工程地点
总承包单位
施工许可证编号开工日期
工程建设类型
工程建设规模（房建、市政、
轨道、管廊）
结构类型/建筑物层数施工部位/已完成
和高度工程量
总包项目经理联系电话
申报联系人联系电话
序号评价项目自评得分序号评价项目自评得分
1行为管理标准化4环境保护标准化
2安全管理标准化5办公临设标准化
3质量管理标准化6新技术应用达标
施工企业意见：监理单位意见：建设单位意见：
（公章）（公章）（公章）
年月日年月日年月日
工程质量安全监督站意见：市级建设行政主管部门意见：
（公章）（公章）
年月日年月日
附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生产责任险投保凭证；④建设单位
支付安全文明施工措施费凭证。
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省级文明工地评选申报表模版--第2页
省级文明工地提供资料清单目录
请将参评项目基本情况汇报材料（电子版）存放于U盘根目录下。
一、申报材料
省级文明工地评选申请表
（附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生
产责任险投保凭证；④建设单位支付安全文明施工措施费凭证。）
二、项目资料
（1）行为管理标准化
1施工单位项目经理任命文件、主要管理人员名单报监理审批表；
2.项目部主要管理人员资格证件（项目经理、技术负责人、专职
安全生产管理人员等）；
3.专业承包单位资质证书、安全生产许可证、项目经理、专职安
全生产管理人员及特种作业人员资格证书，监理审核表；总分包安全生
产协议；
4.项目安全生产责任险投保凭证；
5.建设单位支付安全文明施工措施费凭证，施工单位安措费使用
计划及投入凭证（近3个月）；
6.工程质量法定代表人授权书、项目负责人终身责任承诺书
7.项目经理近三个月实名制考勤记录；
8.项目（全员）安全生产责任制、教育培训制度、重大危险源管
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省级文明工地评选申报表模版--第3页
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