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室性早搏话春秋

室性早搏（室早）好似变化莫测、玄妙无穷的万花筒。上期心律学之窗（10

月8日C21版）介绍了室早的相关概念，本期着重探讨室早的治疗。室早的治疗

原则是不予以针对性治疗，更不能对无症状性室早进行长期抗心律失常药物治

疗。针对明确病因室早的治疗十分必要，对于频发、复杂、伴有明显症状的室早，

中西药治疗都可选择。

CAST试验的启示：治疗须慎重

心肌梗死（心梗）患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究领域最重要

的循证进展。急性心梗患者室早发生率高达60%~100%，且室早能使患者死亡率增

高。医生希望通过抗心律失常药物抑制室早或短阵室速，从而降低心梗患者死亡

率，但这一良好愿望的合理性仍须验证。

CAST试验是美国心肺血液研究所进行的一项为期10年的前瞻性、多中心、

随机、双盲、对照研究，所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪）

均能长期有效控制心梗患者的室早（70%以上）及短阵室速（90%以上）。但随访

结果表明，治疗组死亡率较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此被迫

提前终止。这一结果告诫我们，决定室早治疗与否应慎重，不仅要考虑近期疗效，

还要关注治疗对远期预后的影响。对于室早的治疗，应仅限于有明显症状或明显

血流动力学改变的患者。

多数室早：无须治疗

包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均

无需治疗。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多见于病毒性

或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰

竭者。即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心

律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改

善心肌供血等）。

当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到

抗心律失常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞

剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室

早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。

心肌炎后室早：过度治疗普遍存在

临床上病毒性心肌炎多见，每次流感约有4%的患者发生病毒性心肌炎。虽

然爆发型病毒性心肌炎病情严重且病程凶险，但仅见于极少数患者，绝大多数患

者病情轻微，甚至毫无症状就已自愈。约90%的患者可出现各种心律失常，其中

室早最常见。临床上病毒性心肌炎分为四期。①急性期：病毒感染伴心脏症状，

病程在6个月内。②恢复期：心脏症状逐渐改善，病程在1年内。③慢性期：病

情反复迁延不愈，病程在1年以上。④后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律

失常。

治疗病毒性心肌炎患者的室早也须遵循上述原则，少数症状严重者可予以针

对性药物治疗，症状消失后应继续治疗2~3个月，随后进行动态心电图检查以决

定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。一般情况下，

急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，因为过度治疗有害无益，此时患

者的室早与局部炎症形成的瘢痕有关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和

工作，也不会发生致命性心律失常。

目前，对病毒性心肌炎后室早的过度治疗现象较普遍，表现在抗心律失常药

物治疗时间过长（＞6个月），患儿甚至被要求免修体育课或休学，这不仅对治

疗无益，还会增加患儿的精神负担，甚至造成心理障碍。

射频消融：无奈的选择

不少患者认为，过多的室早会影响心功能及全身健康，迫切希望通过射频消

融得以根治。射频消融的确可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值

得强调的是，室早的射频消融治疗目前仍属Ⅱb类适应证，即尽可能不采用这种

治疗方法。此外，当患者考虑接受射频消融治疗时，也应选择设备精良的医院及

经验丰富的医生，选择性地接受治疗。

可参考的射频消融室早的指征包括：室早总数过多（1万个/天），伴发症

状较重，已有或潜在有心功能不全现象，以及室早的自然变异率低。因此，当前

大部分室早不易或不适合射频消融治疗，加之其手术费用高，有一定失败率及复

发率，故选择时须格外慎重。

部分室早：须充分重视

在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着对所有室早都可

坐视不管。不少证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床

医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外