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肝硬化肝肾阴虚病机理论及养阴一贯煎方证病理学基础

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝组织弥漫性

纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。该病属于中医学“癥积”的

范畴，有关“积”的病机论述最早见于《内经》，《素问·经脉别论》

所记载的“怯者则著而为病”，提示了“正虚”在发病中的重要作用；

而《灵枢·百病始生》说“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着

而不去，而积皆成矣”，奠定了积证的“血瘀”病机理论。因此，早

在《内经》时期就提出了积证“正虚血瘀”的病机理论，但关于肝硬

化肝肾阴虚病机理论的形成及其病理学基础尚缺乏深入探讨。

1肝硬化肝肾阴虚病机理论形成

肝硬化“正虚”与“形质虚损”密切相关。形质，是指机体可见

的有形物质，包括皮毛、脉肉、筋骨、脏腑器官等形体结构以及精血

津液等精微物质，这些结构与物质的亏损或受伤，即谓之形质损伤；

形质损伤的基本表现是形体、脏腑的枯萎与缺损。这也正是《难经》

将皮毛、血脉、肌肉、筋、骨等形质损伤作为“五脏损”的代表性临

床表现的实质旨意。而《金匮要略》对“干血劳”所述的“羸瘦，肌

肤甲错，两目黯黑”亦当视为形质损伤的外在表现。肝硬化以肝脏组

织结构的损伤、重构为基本特点，微观上表现为正常肝细胞的绝对衰

减、大量纤维组织增生、结节的形成，宏观上则表现为肝脏体积萎缩

变小、硬化或左叶代偿性增大以及脾脏肿大等。因此，肝硬化是以形

质损伤为特点的癥积的典型代表。

关于“形质损伤”的内涵，张介宾基于“阳化气，阴成形”的理

论，在《景岳全书·杂证谟》中对虚损、形质损伤做了精辟的论述：

“凡虚损??或先伤其气，气伤必及于精；或先伤其精，精伤必及于气。

但精气在人，无非谓之阴分。盖阴为天一之根，形质之祖，故凡损在

形质者，总曰阴虚，此大目也。”由此可见，机体形质损伤之根本在

于阴精亏损。因此，虚损的本质一方面体现在精气亏损导致机体组织

结构的损伤，是其因；另一方面则体现在以瘀血为主的病理产物瘀结

于受损部位及其脉络，是其果。最终形成以本虚标实，虚实夹杂为特

点的“虚损生积”的病机演化。就肝硬化而言，虚损生积病机的内涵

概括了肝脏形质损伤、肝脾肾精气亏虚不复，瘀血日结渐积成为癥积

病证的本虚标实的因果关系。治疗当以补益精气为本，祛瘀通络为标。

关于补益精气的治本之法，《素问·本神》说:“五脏主藏精者也，不可

伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”指出阴虚与气虚

密切关联。张景岳则明确提出“善治精者，能使精中生气；善治气者

能使气中生精”的观点，体现了气与精互生互用的密切关系。

关于“补益精气，祛瘀通络”的运用，早在《金匮要略》就有记

载，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》认为：“五劳虚极羸瘦，

腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫

气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。”

这里所说的“五劳”是指肺劳、肝劳、心劳、脾劳和肾劳。从“五劳

虚极”和“内有干血”来看，五脏虚劳疾病在病机上总以各脏器的精

气亏虚为本，经络营卫气伤为关键，故均有不同程度的血瘀，其基本

病机特点是本虚标实，虚实夹杂。而关于干血劳的治法，则明确提出

了“缓中补虚”，不但是《难经》“损其肝者，缓其中”的具体应用，

也表明“干血劳”重在“肝脏虚损”（肝藏血）。从干血劳的证候表

现分析，当属于癥积、臌胀类病证，大体相当于现代医学的晚期肝硬

化、肝癌等疾病。如余无言《金匮要略新义》认为干血劳就是“血

臌”，“推其症状，必然腹满坚硬，脐部突出，腹皮青筋暴露，若有

蛛网，甚或少腹下，有郁血性肝紫之斑点”。程门雪《金匮篇解》也

认为本病多属臌胀癥积范畴，并补充说临床上还“每兼少腹胀痛而硬，

上有青紫盘文，指甲多灰白色”。大黄虫丸以大黄荡下逐瘀为君；虫

破血通络为臣，配水蛭、虻虫、蛴螬，以蠕动啖血之物行死血；合以

干漆、桃仁增强活血祛瘀之功；佐以黄芩驱游热而坚肠胃；杏仁利气，

芍药、地黄、白蜜滋阴润燥养血；芍药、甘草扶脾胃，解药毒，调和

诸药。值得注意的是，此方祛瘀通络药味虽然较多，但干地黄（十

两）、芍药（四两）的用量却最重，从中可窥见益阴养血的重要性。

所以清代尤在泾《金匮要略心典》说:“此方润以濡其干，虫以动其瘀，

通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚”，乃标本兼治之法。

综上所述，通过对古代文献的梳理，可以认为肝硬化（癥积）形

成的病机主要体现在机体阴精虚损所致的以肝脏体积缩小为主要特征

的形质亏损，其治疗应以补益精气为主，兼顾活血化瘀，软坚散结。

但关于肝