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整体护理病历书写模板

病历书写模板。

患者姓名，______性别，______年龄，______科室，______

床号，______住院号，______。

主诉，______。

现病史，______。

既往史，______。

个人史，______。

家族史，______。

体格检查：

一般情况，______。

皮肤粘膜，______。

头颅，______。

颈部，______。

胸部，______。

心脏，______。

腹部，______。

四肢，______。

神经系统，______。

辅助检查：

实验室检查，______。

影像学检查，______。

诊断，______。

治疗方案，______。

观察指标，______。

护理措施：

一、一般护理：

1.保持患者舒适，保持环境整洁、安静。

2.定时翻身，避免压疮的发生。

3.帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。

4.观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。

5.定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6.协助医生进行各种检查和治疗。

7.给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。

二、特殊护理：

1.对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖

尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。

2.对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。

3.对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。

4.对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。

5.对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。

三、护理效果评价：

1.对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适

程度、生活质量等。

2.根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护

理效果。

3.与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求

和意见，保证护理工作的顺利进行。

四、护理记录：

1.对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护

理措施、护理效果等。

2.对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。

3.对护理过程中的问题进行总结和反思，不断提高护理质量。

以上是整体护理病历书写模板的内容，希望对您有所帮助。如

有任何问题，欢迎随时咨询。