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医院医疗保险管理实施方案

医院医疗保险管理实施方案

我院被省、XXX（局）确定为基本医疗保险定点医疗机

构后，下发了《关于基本医疗保险实施方案及管理办法》院字

［2002］45号文。经过多年的实施，在全院职工的共同努力

下，医保工作得以顺利开展并平稳运行。但由于国家、省、市

有关政策及规定在不断地补充及调整，现将修订后的《实施方

案及办法》下发，请全院职工遵照执行。

一、管理机构

1、在院长领导下，由一名副院级领导分管医保工作，设

立医疗保险管理办公室，由全职管理人员和专业技术人员组成，

负责公费医疗、医保和新农合的管理工作。具体职责包括：落

实医保政策，制定各项医保规章制度和操作流程，承办医保业

务，宣传医保政策，培训医护人员，监督检查各科室的医保工

作情况，并做好与各级医疗保险经办机构的沟通和协调工作。

2、各科室科主任和护士长是医保管理的责任人，并设立

兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级

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医保质控组织，参加医院医保培训，落实各项医保制度，反馈

执行中存在的问题并及时改进，做到合理检查、合理治疗、合

理用药，合理收费。

二、就医管理

1、为方便参保人员就医，在门诊和病区设定医保和新农

合专用挂号收费、出入院、咨询窗口。同时设立医保门诊，方

便慢性病患者的诊治。

2、医师在为参保人员门诊、急诊诊疗过程中，应认真对

照医保卡（册）进行身份识别，严禁冒名住院。将就诊情况清

晰、准确、完整地记载在医疗保险诊疗手册内，并注意不能超

范围、超量使用。

3、各级医师应执行原卫生部制定的《病种质量控制标

准》，严格出入院指征，禁止挂床住院、分解住院。对于因打

架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神

病患者除外）致伤就医的患者，不可办理成医保住院手续。医

疗费用应当由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方

的，医院与医保经办机构协商后确定支付方法。

4、医师应按照卫生部门的《处方管理办法》和《病历书

写规范》认真书写医疗文书。医保住院患者的诊治项目要全部

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记录在病历中，使医嘱、检查（治疗单、病程记录、费用清单）

一致。使用医保限制用药并按目录内药品支付时，需在适应证

限定范围内，并有相应的临床体征、检查化验、临床诊断依据

支持。出院带药不得超量。

5.医保药品和诊疗目录是医疗保险基金费用支付标准。为

了控制医保费用，我们鼓励患者按照先甲类后乙类、先口服制

剂后注射制剂、优先选择相同品种中性价比高的产品的原则，

选择药品和卫生材料。如果不符合医保限定用药使用范围，但

根据病情临床确需使用时，我们视同丙类药品管理。使用丙类

药品和诊疗项目，须经医保患者或家属签字并将知情同意书存

入病历内。

6.医保科负责审批、报销经办机构指定的项目，包括急诊

费用、特殊检查及治疗、植入材料、血制品、外转外检、门诊

慢性病鉴定、本院职工的生育、工伤费用等。

7.我们严格执行物价部门的收费标准，严禁超标收费、分

解收费和比照收费。我们准确执行医保基金支付规定，严格按

经办机构的管理制度履行各种报销和结算办法。同时，我们会

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及时向参保患者提供住院费用日清单和汇总清