慢病老年人档案规范核查表.pdfVIP

核查表四老年人健康体检记录核查表

说明：

1.每家机构至少随机抽查10份不失访65岁及以上老年人的健康管理档案，核

查2013年1月份以后完成体检的老年人健康管理记录。

2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷

回答

序号

1基础资料

1.1地区：省市县/区乡/社区

—

（医疗卫生机构/村卫生室）

1.2档案编号—

1.3姓名—

1.4性别①男②女

1.5联系方式—

2老年人健康体检记录规范性核查

2.12013年是否接受健康体检服务

①是②否（视为不规范）

2.2健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是②否（视为不规范）

2.3是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）

①有②没有（视为不规范）

2.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）

①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估

⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖

⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图

⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导

2.5老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范

考核人（签字）：考核时间：

核查表五高血压患者健康管理核查表

说明：

每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。根据核查情况，判断档案记

录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否

达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。

1.2档案编号建档机构：—

1.3姓名—

1.4性别①男②女

1.5联系方式—

1.6患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他

4高血压患者健康管理档案规范性性核查

4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是