跌倒事件的持续质量改进.docx

养老机构老年人跌倒事件的持续质量改进

针对养老院老人多起跌倒事件进行PDCA(计划-执行-检查-处理)循环管理分析,可以系统的识别跌倒风险、制定解决方案、评估效果并持续优化。

以下是对该过程的详细分析：

跌倒的概述

老年人由于生理机能下降、视力下降、慢性疾病等原因引起的双下肢肌功能减退，从而导致跌倒骨折或出血，严重影响老年人生活质量。护理员应做好安全护理。

预防措施

地面保持干燥

房间光线明亮

观察用药后的反应

提醒标识（地面保洁时）

PDCA循环

1、P（plan）计划

（1）确定问题：确定老年人发生跌倒的时间段、频率、原因以及对老人的影响。

（2）分析原因：

老人自身因素：生理机能下降、视力下降、慢性疾病、药物（降压药、镇静剂等）

护理人员因素：风险意识不足、对风险评估识别能力不足、对跌倒高危因素缺乏预见性、责任心不强、操作不规范、工作疏忽。

外界环境因素：地面湿滑、光线不足、有高差不平坦等、扶手缺失、鞋子不合脚、座椅高度不适。

管理因素：管理不善，对有跌倒风险的老人安全措施不到位，人员配备不足，培训指导落实不到位。监控力度不够。

（3）制定目标

a、减少养老院老年人跌倒事件的发生率。

b、保障老年人安全，提高老年人生活质量。

c、提高护理人员的安全意识和操作技能水平。

d、定期召开质量分析会、讨论工作中遇到的问题和改进措施方法。

（4）制定计划

a、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期抽查和随时抽查。

b、修订防跌倒风险预防管理制度，应急处置流程并组织学习。

c、加强巡查力度，增加养老院内的巡查频次，对有跌倒风险的老人及时发现并避免跌倒发生。

d、定期对预防措施的执行效果进行评估，包含对跌倒事件的发生率、老人及家属的满意度反馈等方面，及时调整和完善措施。

e、进行安全教育和培训，对员工的风险评估能力、对易发生跌倒的老人提高应对能力，做到早发现、早预防、早处置。

2、D(DO)执行阶段

a、将计划和整改措施利用管理者会议进行传达，并通过管理者传达给每一位员工，务必使每个人都了解并且按照计划执行。

b、定期组织护理人员参加跌倒预防知识培训，提高团队整体素质。

c、根据老年人身体情况制定相关计划，并执行。

d、定期向相关部门和人员反馈执行情况，及时发现问题并进行改进。

e、制定相关奖惩制度，并按照计划严格执行。

3、C（check）检查阶段

a、通过问卷调查、访谈等方式收集老人及家属对跌倒预防工作的反馈意见。

b、对护理人员进行跌倒预防知识考核，评估培训效果。

c、定期督查、发现问题及时反馈给相关人员，必要时给予相应处罚。

d、实施上述措施后，质量小组加强督导，定期或不定检查措施是否落实到位。

e、每月统计跌倒发生情况，与上月及去年同期进行对比分析。

4、A(ACT)处理阶段

结果提升：

整改措施落实后，养老院的老年人跌倒事件发生率有所下降，达到预期目标；表彰在老年人跌倒预防工作中表现突出的个人和团队，激励员工继续努力；总结以上经验和教训，形成长效机制，持续巩固成果。

由此可见，采用PDCA循环持续质量改进方法，从而达到了降低老年人跌倒事件发生的目的。

改进失败：

落实制度是否执行不力，加强巡查督导；护理员的文化水平较低，培训效果不佳，改进培训方式方法，提高护理员意识；重新定制目标、调整计划、并继续执行，在执行过程中不断改进，直至达到预期效果。