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*＊*医院医疗质量管理与持续改进方案

一、健全医疗质量管理组织,明确职责：

医院成立院科两级质量管理组织。

1、医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任医疗质量管理委员会主任，由

分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。

医疗质量管理委员会的职责：负责制定,修改全院的医疗护理、医技质量管理目

标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、

护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理.负责制定与修改医疗事故防范与处理

预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理.负责制定、修改医技质量管理奖惩

办法，落实奖惩制度。

2、科室成立质控小组.各临床、医技科室设立质控小组.组长由科主任担

任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）

协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制的具体工作。

质控小组的职责是：

（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质

量，医疗安全进行检查，考核评价,对各种记录进行检查,将结果记录在相关的质量

安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩；

（2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归

档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，

必须督促当事医师重新书写，不合格的病历,一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，

作为对个人考核的依据;

（3)负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操

作规程.提高服务意识，杜绝医疗事故发生,避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛

盾,调解医疗纠纷；

(4）负责本科室各种质控记录的填写与检查；

(5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩；

（6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量管理委员

会报告。

二、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

1、加强制度建设，落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善（1）核心制度、

岗位职责；(2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准；

（5)医疗质量应急处理机制与预案。

2、严格依法执业，规范执业行为。

3、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案的各项制度.

4、合理用药，合理使用抗菌药物，控制医疗费用，落实和检查相关的制度。

5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度，重点落实和检查各种知情同意书

的签署情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗投诉

管理办法》、《医疗纠纷、事故防范及处置预案》等。

7、加强院感管理，落实和检查《医疗机构消毒技术规范》、《消毒隔离制度》、《医

护人员手卫生规范》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院

感染报告制度》、《消毒灭菌质量控制制度》、《一次性无菌物品使用管理制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

9、做好各种登记工作

(1）交接班登记本（2）业务学习登记本(3）医疗差错事故登记本(4)疑难难危

重病人讨论记录本（5)死亡病例的讨论记录本（6）术前病例讨论记录本（7)病案质

量管理登记本（8)出入院病人登记本（9）单病种质量控制登记本（10）药物不良反

应登记本（11）麻醉药品、精神药品登记本（12）传染病报告登记本（门诊和感染

性疾病科室)(13）随访登记本

（二）环节医疗质量管理：

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责，严格自觉

履行，每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、

科两级检查,院、科要经常开展履行岗位职责教育。

2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的关键环节,能及时发现及纠

正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。

3、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。

(1）抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收

治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

(5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽

查。

（6）抓