孟氏骨折的评估与治疗.pdfVIP

孟氏骨折的评估与治疗

孟氏骨折是不稳定性损伤，病人就诊时常常用健侧上肢拖着受伤

侧上肢就诊，查体比较困难。在没有止痛或镇静的条件下，评估肘关

节活动性十分困难。但是前臂远端、腕关节、手部，可以评估神经、

血管损伤情况，尤其是骨间背神经功能。同时要密切查看有无开放性

伤口和骨筋膜间室综合征迹象。

拍摄X线片检查，一定不要只拍肘关节，应该包括前臂和腕关节。

记得刚在骨科实习时，我的老师对我说过，前臂应该按一个关节看待，

要有“肘-前臂-腕”这个整体观。这些都是多年临床经验的感悟，有

碰到过只发现孟氏骨折，但没有发现下尺桡关节损伤的例子。在正常

的肘关节X线片，沿着桡骨轴画一条线，这条线应该穿过桡骨头和肱

骨小头的中心。如果不是，应该高度考虑桡骨头脱位。移位的桡骨头

骨折块的位置是不可预测的，它们可以在桡颈部的远端、穿过前方关

节囊，甚至可以在鹰嘴窝的三头肌下方。

警惕这种双极骨折

CT检查可以很好地评估尺骨近端骨折，尤其是冠状突骨折的大小

和类型。仔细分析冠状面和矢状面CT可以帮助我们选择合适的入路进

行显露、固定。了解桡骨头粉碎的程度可以帮助我们选择治疗方式，

固定还是置换。

初始治疗包括闭合复位，获得适当的尺骨长度，这有助于桡骨头

关节的复位。孟氏骨折本质上是不稳定的，建议不要多次尝试复位，

这会增加病人不适感，并可能导致软组织损伤。长臂夹板、螺旋夹板、

石膏托等通常提供足够的舒适性和稳定性。闭合复位固定后，应再次

检查神经血管情况。孟氏骨折保守治疗效果差，多数保守治疗的病人

会出现骨不连和持续性关节脱位。一般都采取手术治疗。

手术体位一般采取仰卧位或侧卧位，患肢放于胸前或支架上。后

入路对于简单的尺骨近端骨折和桡骨头脱位很实用，关键在于尺骨骨

折的解剖复位固定。当尺骨解剖复位之后，桡骨头一般会复位。如果

考虑外侧副韧带复合体损伤，需要扩大切口显露，应用铆钉或骨隧道

技术进行修复重建。这样可以使病人在术后2周内主动活动，加速康

复。

简单的孟氏骨折术后影像

对于复杂的孟氏骨折，合并冠状突骨折（或粉碎性骨折）的

JupiterIIA和IID的，它不像桡骨头骨折有选择（固定或置换），冠状

突只能复位固定。只有这样才能恢复冠状突和滑车的关系。有时尺骨

背侧钢板可以实现对冠状突的固定。如果难以解剖复位，可以继续剥

离软组织显露冠状突。

术中显露尺骨后嵴的内侧和外侧。随着显露范围的扩大，前部皮

质骨可以暴露，包括冠突骨骨折块。在内侧使用骨折复位钳夹住冠状

突。通过置入多根1.6mm的克氏针，临时复位固定。克氏针应放置

在尺骨的内侧和外侧，以免干扰后放的钢板的放置。

对于不能用钢板螺钉固定的冠突骨折，可以考虑使用缝合套索技

术。非可吸收性缝线穿过冠突碎片和尺骨近端的两个孔。然后将缝线

系在尺骨近端或后方钢板上。对于冠状突内侧骨折，可以使用冠突钢

板，当然这对于后路来说，比较困难。对于较大的骨缺损或无法重建

的冠突骨折块，可以使用骨移植，包括髂骨移植和桡骨头骨软骨移植。

但是由于异位骨化（HO）和骨吸收，治疗结果具有不确定性。冠状突

骨折如果合并韧带撕脱，会导致肱尺关节不稳，可以进行修复或术后

铰链式外固定架。

Monteggia骨折，伴有明显的干骺端粉碎骨折。使用背侧钢板后

仍存在骨折不稳定性。第二块钢板在尺骨内侧垂直放置，用于增加固

定点和改善稳定性。患者在早期活动时，关节复位和骨折固定均良好。

复杂Monteggia骨折，尺侧干骺端严重粉碎骨折，并出现三角形

冠突骨折块。尺骨鹰嘴钢板加前后螺钉固定冠突，并辅以钢丝环扎。

孟氏骨折的并发症主要有内固定失败、骨折不愈合、异位骨化、

感染、关节粘连、不稳定等。