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门诊医疗质量管理

上海中医药大学附属龙华医院

沈平

2021.2

n门诊管理：

n门诊部管理

n就诊流程管理

n就诊环境的管理

n医保管理

n员工继续教育管理

n效劳管理

n信息管理

n特殊门诊管理

n应急管理

n投诉管理

n绩效管理

门诊医疗质量管理的目的：

提高门诊医疗质量

保障门诊医疗平安

门诊医疗质量的管理注重质量内涵

门诊医疗质量管理的内容：

对医疗工作核心制度的执行情况。

?首诊负责制?、?查对制度?、?会诊制度?

门诊病历的书写质量

?病历书写根本标准?、上海市病历书写质量控

制中心

?中医、中西医结合病历书写根本标准〔试行

〕?

门诊处方质量。

?处方管理条例?

p门诊治疗室、手术室的管理

p门诊治疗质量

p门诊医师出诊管理

p出具疾病证明制度

p出具病假证明制度

p门诊诊室管理

p医技科室的质量管理

p由各专业质控中心标准管理——设备要求、人员资质、报告质量、

书写要求、出具报告时间

p注意中医门诊工作中特有的一些要求

实现管理目标

强化培训规章制度、业务知识

标准诊疗行为制定诊疗方案，并在临床中应用

加强门诊医疗平安的防范意识和措施——诊断、用药、告

知

提高门诊诊疗效果。三次就诊一般应明确诊断、该做的检

查一定药做

针对门诊医疗质量的自查和督察前者由科内组织人员定

期检查，后者由院部组织人员检查

对发现的问题，及时和科室沟通

分析原因，提出整改方案

n医疗核心制度

n首诊负责制度

n首诊医师——第一位接诊医师，对所有接诊患者特别是急、

危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责

到底。

n如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患

者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他

科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。

n确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重

病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，

p查对制度

p就诊病人根本信息的查对

p门诊病历完整性的查对

p处方的查对

p检验、检查申请单的查对

p涉及门诊有创检查、治疗的查对

p门诊带教学生书写的医疗文书的查对

p会诊制度

p当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医

师应在门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人

日后到相应专科就诊

p针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织

病例讨论

n门诊病历书写标准

n门诊病历书写根本要求

n病历封面要有患者姓名、性别、出生年月日或年龄。有

药物过敏史者要求填写〔信息录入时最好要有联系〕。

n每次就诊必须注明医院、就诊日期和就诊科别。

n门诊病历要求用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。

病历书写要求字迹清楚。病历书写过程中出现错字而更改

时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并

在更改处签字盖章。

n主诉表达出病人就诊的主要病症、体征及持续时间，要

Ø初诊病人的现病史要求与主诉相符、相关，能反映出本次疾病的

起始、演变、诊疗过程〔包括在其他医院诊治情况及疗效〕，要求

有所需要的鉴别诊断内容。

Ø复诊病人的现病史要求描写治疗后自觉病症的变化及治疗效果、

重点检查结果，不能明确诊断的要求有鉴别诊断内容。

Ø既往史记录注明与本次诊断相关的既往史及与疾病相关的个人史、

婚育史及家族史。复诊病人无需既往史。

Ø体检初诊病人要求记录阳性体征和必要的阴性体征；注意舌象、脉

象的记录

Ø体检复诊病人要求记录初诊阳性体征及新发现的阳性体征。

Ø处理应与诊断相关，记录所开各种辅助检查工程；处方用药应记录

药名、剂量、总量、用法；病假应记录在病历上，注明病休时间；

记录向病人交代的重要本卷须知。

Ø患者拒绝的诊疗措施应写明，并要求患者签字为证，如患者拒绝签

字，应当注明。

Ø诊断用语标准，对待查病例应列出可能性较大的诊断。中医诊断和

证型的描述。

Ø医师签全名并盖章。

u注意：

u复诊主要记录经上次处理后，患者的病症、体征和病

情变化情况及疗效。

u记录各种实验室或特殊检查结果的反响，如是外院检

查要求注明检查医院和时间。

u记载新出现的病症或体征，包括治疗后的不良反响等。

u根据病情提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

u补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。

u复诊病历主诉、体检、诊断不能写“同前〞或“同上〞