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住院病历书写内容及要求

第一条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意

书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）

通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第二条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查

获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次

或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时

内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于

患者死亡后24小时内完成。

第三条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职

业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应

当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随

症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断

有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或

诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检

查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）

以示区别。

5．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小

便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、

疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女

性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），

月经量、痛经及生育等情况。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗

传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、

血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸

廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，

神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分

类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机

构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第四条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一

医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院

的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住

院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第五条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内

容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、

入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第六条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、

入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师