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慢阻肺

患者进入病房

一、护士接诊：手卫生

二、身份识别、初步病情评估：（姓名；性别；年龄；住院证；身份证；医保卡

（农合证））

三、护士通知医师接诊：

四、医师接诊：

手卫生（1：七步洗手法，口诀：内外夹攻大力腕2：消毒液手消毒：）

一般患者医师接诊时间：下医嘱时间：；

急危重症患者：

五、首诊医师负责制度

六、问诊：

1）症状：慢性咳痰喘病史，进行性活动后呼吸困难

2）紫绀、意识障碍———肺性脑病

3）询问激素使用情况

4）吸烟（年.支）

七、查体：（易漏体征

）

1）肺气肿体征：肺下界，呼气相延长；

2）肺动脉高压体征：颈静脉怒张；心界缩小；三尖瓣心搏增强；P2亢进；心音遥远；

八、初步诊断：

九、鉴别诊断要点

1）支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，

常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其

支气管舒张试验阳性。

2）支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查

体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支

气管扩张改变。

3）肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线

片检查可发现病灶。

4）肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部

X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜

检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

十、诊疗计划：

易漏检查：肺功能、血气分析。

1

1）通畅气道：吸痰；化痰；支气管扩张剂；

2）持续低流量吸氧：

3）抗生素：

4）激素

5）机械通气

6）肝素

入院病情评估：包括营养、生理、心理、家庭和谐情况、目前病情、可能出现的并发症及预

后。

营养状况：向心性肥胖，评估骨骼肌

分级护理依据：

1.特级护理

1.1病情依据

1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

1.1.2重症监护患者；

1.1.3使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

1.1.4；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

1.1.5其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．Ⅰ级护理

2.1病情依据

2.1.1病情趋向稳定的重症患者；

2.1.2治疗期间需要严格卧床的患者；

2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3.Ⅱ级护理的病情依据

3.1病情依据

3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；

3.1.2生活部分自理的患者。

十一、并发症：

1）肺心病：

2）呼衰：

3）气胸：

十二、首次医患沟通：

1）目前病情（症状、查体、辅助检查或监测），目前诊断

2）下一步诊治方案，基本费用及可能发生的费用

3）可能出现的并发症（窒息；心跳骤停；）

4）病情转归

2

5）合并其他疾病（HBP;DM;CHD；脑血管病）

6）压疮、坠床、跌倒风险：

（护士评估，高危患者护士及时通知医师，医师进行沟通、病程中记录、诊断）

十三、入院宣教：（护士进行）

1）入院指导（环境；管床医护人员介绍；消防通道；安全）

2）戒烟

3）氧疗知识指导

4）饮食指导

5）常用药物介绍

6）雾化吸入方法

7）呼吸肌锻炼

8）检查指导

十四、医嘱执行：

1）三查七对；

2）手卫生；

3）用药常识介绍；

4）口头医嘱执行：

（1）使用范围：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧

急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，

（2）流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，

开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，