医学教材《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》(2018)要点.doc

《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》（2018）要点

感染诱发的老年多器官功能障碍综合征（infection-inducedmultipleorgandysfectionsyndromeintheelderly，i-MODSE）是指老年人（≥65岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由感染激发、短时间内序贯或同时发生２个或２个以上器官功能障碍或衰竭的综合征。

MODSE病死率高，是老年人口死亡的主要原因之一。感染是MODSE的首位诱因，占发病诱因中的73.1％，其中肺部感染最多，高达38.1％。

１i-MODSE的定义及特点

i-MODSE是指老年人患感染性疾病（如重症肺炎、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等）后，诱导机体发生过度的全身性炎症反应（免疫激活），继而机体对感染免疫调控紊乱，发展至广泛的免疫抑制，序贯或同时出现２个或２个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征。其特点有：（1）常在器官功能受损基础上发生；（2）感染（尤其是肺部感染）常是主要诱因（占６4％～74％）；（3）器官衰竭顺序与原患慢性病相关，以肺、心居多；（4）临床表现与衰竭器官受损程度常不平行，易延误诊治；（5）临床过程多样，病程迁延；（6）受累器官多且难以完全逆转。

２老年重症感染的高危因素

老年重症感染的危险因素包括以下几个方面。

（1）一般因素：营养不良、长期卧床（＞３个月）、老年衰弱等；

（2）基础疾病：免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/肾功能衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等；

（3）解剖结构异常或介入：中心静脉导管、血液透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等；

（4）药物因素：长期使用抗生素、近期使用类固醇激素、非甾体类抗炎药、化疗药物等。

３i-MODSE的诊断标准

3.1感染、脓毒症及i-MODSE的诊断

3.1.1感染的临床诊断凡具下列体征２项或2项以上时提示临床感染可能：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）过度通气(呼吸＞20次/min或PａCO2＜32mmＨg；（4）白细胞增多（＞12×109/L），或白细胞减少（＜4×109/L），或有超过10％的幼稚白细胞，或中性粒细胞分类增高；（5）C-反应蛋白（CRP）或降钙素原（PCT）升高。感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有关，如黄痰、肺部新出现的湿性音、腹膜刺激征、腹部局限性压痛、尿路刺激症、皮肤红肿热痛等。然而，老年人症状多不典型，如出现不明原因的精神障碍（嗜睡、淡漠等）、血压下降等，也需警惕感染可能。常见感染部位包括：肺（35％），腹部（21％），尿道（13％），皮肤和软组织（7％），其他部位（8％），未知部位（16％）。

3.1.2病原学诊断建议在抗生素应用前进行病原菌培养。

3.1.3i-MODSE的诊断本共识在序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）评分基础上，根据老年人器官功能衰老的特点，进行了适当修改，简称“SOFAE”，见表１。其中，评分代表病情的严重程度：将器官功能正常定为０分，功能受损定为１分，功能障碍前期定为２分，功能障碍期定为３分，功能衰竭期定为４分。如单个脏器评分≥２分，则认为存在该器官功能障碍，必须进行恰当的干预；如发生功能障碍的器官≥２个，则诊断为MODSE。

3.2i-MODSE的处置流程

4i-MODSE的治疗

总体治疗原则：在积极控制感染、维持循环稳定基础上，尽快评估器官功能，及早治疗任何一个首先发生的器官功能不全，阻断连锁反应；治疗要有整体观念，以保护重要器官功能（心、肺、肾、脑等）为首要目的；在多个器械（气管插管、主动脉内气囊反搏、肾脏替代治疗等）或管路（鼻胃管、尿管、中心静脉导管等）支持治疗时，需加强动态监测，同时注意多病共患、多重用药时药物使用的合理性和个体化原则。

4.1控制感染

控制感染是i-MODSE的基础治疗。

4.1.1感染源控制

4.1.2抗感染治疗

（一）治疗时机。在控制感染源的基础上，尽早开始（≤１ｈ）静脉使用有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度。

（二）药物选择。对于大多数i-MODSE患者，根据感染部位，推荐初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物。通常情况下使用碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南、多利培南）或β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦）。一旦获得病原菌的药敏试验结果，则调整为针对性的抗生素。如存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的危险因素时，可考虑使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。对于军团菌感染高危风险的患者还可加