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关于二Ｏ一二年“两节”期间

困难职工状况调查表

建档单位：建档时间：年月日

性出生日民婚姻状是否单

姓名身份证号年月日

别期族况亲

家庭户口类

邮政编码联系电话

住址型

致困

特困重困一般困难

困难主要原因收入低无法维持生活下岗失业本人或家庭成员疾病、残疾

类别（最多填2

是否低保户项）家庭人口多，负担重意外灾害其它原因

困难

原因备

注

职业

在岗内退下（待）岗困难职工遗属其它职业类别干部工人其它

状况

如果

文化程健康

不在是否丧失再就业能力较好疾病残疾是否有再就业意愿

度状况

岗

本人年度总收家庭年度总收家庭人家庭一年医疗

家庭年人均收入

入入口费

姓名关系出生日期健康状况身份证号月收入单位或学校

家年月

庭年月

成年月

员年月

年月

1

页脚内容

关于二Ｏ一二年“两节”期间

说明：1、“”代表单选，“”代表多选2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职

工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低

于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可

支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。